Vsebina
- Katere pomembne kratice je treba razumeti?
- Oblike upravljanja dihalnih poti
- Kaj je krikotiroidna membrana?
- Kako najti membrano krikotiroidne žleze
- Razširjenost krikotirotomije
- Ali mi otežena dihalna pot povečuje tveganje za krikotirotomijo?
- Indikacije za krikotirotomijo
- Kontraindikacije za krikotirotomijo
- Kaj je vključeno v težaven voziček za dihalne poti in komplet za krikotirotomijo?
- Kako se izvaja krikotirotomija?
- Potencialni zapleti, povezani s krikotirotomijo
- Ali je krikotirotomija trajna?
Katere pomembne kratice je treba razumeti?
CICO je kratica, ki pomeni "ne more intubirati, ne more kisikovati". To je kritičen trenutek, ko vam zdravnik v nujnih primerih ne more zagotoviti kisika. V tem primeru so neinvazivne (CPAP ali nosna kanila z visokim pretokom), minimalno invazivne (naprave z ekstraglotično dihalno potjo) in invazivne (endotrahealna intubacija) metode za zagotavljanje kisika spodletele. Čeprav je ta pojav razmeroma redek, je CICO nujna in zahteva takojšnje posredovanje, ker lahko pomanjkanje kisika v možganih povzroči možgansko poškodbo, ki lahko povzroči smrt.
ET tube je kratica, ki predstavlja endotrahealno cev. Endotrahealno cevko lahko vstavimo skozi ustno ali nosno votlino. Ta cev se vstavi mimo glasilk v sapnik. Nato je cev ET priključena na napravo, ki bo dovajala kisik neposredno v pljuča.
FONA je kratica, ki predstavlja "sprednji del vratu". Oblike upravljanja dihalnih poti FONA vključujejo tako traheostomijo (kirurško dajanje luknje v sapnik) kot krikotirotomijo (kirurško dajanje luknje skozi krikotiroidno membrano v sapnik). Metode FONA se uporabljajo le, kadar druge oblike, ki so manj invazivne, ne uspejo.
Oblike upravljanja dihalnih poti
Na splošno obstajajo štiri oblike upravljanja dihalnih poti:
- Torba-maska vključuje masko za obraz, povezano z vrečko, ki jo lahko stisnete, da potisnete kisik skozi nos in usta v pljuča. To je najmanj invazivna oblika upravljanja dihalnih poti. Torba AMBU je pogost primer, ki ga morda slišite.
- Ekstraglotične naprave za dihalne poti (znane tudi kot supraglotične naprave za dihalne poti) so dihalne cevi, ki so nameščene nad glasilkami. Pogost primer je laringealna maska dihalnih poti (LMA).
- Intubacija postavi dihalno cev mimo glasilk. To lahko vstavite bodisi z neposredno vizualizacijo bodisi z video laringoskopijo.
- Krikotirotomija
Kaj je krikotiroidna membrana?
Krikotiroidna membrana je vez, ki pritrdi ščitnični hrustanec na krikoid. Ščitnični hrustanec se nahaja nad ščitnico in pred grlom, v katerem je glasovno omarico. Zgornji srednji del ščitničnega hrustanca tvori znak "V", znan kot grlo v grlu. V puberteti moške glasovne omarice rastejo bolj kot pri ženskah, kar povzroča rast dna grla. Ta povečana rast ustvarja Adamovo jabolko, ki je znano tudi kot izraz grla. Krikoid je hrustanec, ki obdaja celotno sapnico.
Kako najti membrano krikotiroidne žleze
Iskanje membrane krikotiroidne žleze zahteva nekaj prakse. Če ste zdravnik, je priporočljivo, da med opravljanjem preiskav vratu pogosto palpirate (dotaknete) strukture, potrebne za hitro prepoznavanje krikotiroidne membrane. Če vas zanima le lokacija krikotiroidne membrane, lahko te tehnike izvajate sami.
Metoda stiskanja grla je ena izmed najbolj priljubljenih metod lociranja membrane krikotiroidne žleze. Če dejansko izvajate krikotirotomijo, bi to metodo lociranja krikotiroidne membrane izvedli s svojo nedominantno roko, saj bi postopek izvajali s svojo dominantno roko, ko je bila nameščena vez.
Laringealna metoda rokovanja
- Poiščite hioidno kost s palcem in kazalcem. Hioidna kost je v obliki podkve in se nahaja tik pod vašo čeljustjo in brado.
- S prsti še naprej drsite po vratu po ščitničnih lamelah ščitničnega hrustanca. Lamine so tanke plošče. Tam, kjer so plošče, na katerih sta končana palec in kazalec, začutite vidnost ščitnice (Adamovo jabolko).
- Palec, kazalec in srednji prst potisnite navzdol s ščitničnega hrustanca. Palec in srednji prst lahko počivata na trdi krikoidi (hrustančni obroč okoli sapnika) in s kazalcem se boste lahko prilegali v depresijo med krikoidnim in ščitničnim hrustancem.
- Kazalec zdaj počiva na krikotiroidni membrani.
Razširjenost krikotirotomije
Krikotirotomija se izvaja kot posledica oteženih dihalnih poti, kar povzroči CICO. V Združenih državah ocenjujejo, da je približno 10 do 15 od 100 primerov v oddelku za nujne primere, ki zahtevajo upravljanje dihalnih poti, razvrščenih med osebe, ki imajo otežene dihalne poti. Vseh težkih dihalnih poti ni treba opraviti krikotirotomije.
Razširjenost krikotirotomije ni dobro razumljena. Razlikuje se od objekta do objekta, pa tudi od ponudnika do ponudnika. Ocenjuje se, da približno 1,7 od 100 primerov v bolnišnici potrebuje krikotirotomijo za obnovo dihalnih poti na oddelku za nujne primere, medtem ko naj bi približno 14,8 od 100 primerov reševalci pred prihodom v bolnišnico potrebovali krikotirotomijo. laringoskopija in napredno usposabljanje za obvladovanje nujnih primerov so te številke dejansko nekoliko višje od dejansko vidnih.
Ali mi otežena dihalna pot povečuje tveganje za krikotirotomijo?
Kadarkoli imate postopek, ki zahteva upravljanje dihalnih poti, bo anesteziolog, anesteziolog ali drug izvajalec opravil oceno dihalnih poti. V Združenih državah Amerike je običajni vzorec ocenjevanja znan kot LIMON, čeprav mnogi morda ne poznajo izraza, vendar sledijo splošni oceni.
- Look od zunaj - zunanji videz obraznih potez lahko včasih daje splošen občutek, ali obstajajo težave pri upravljanju dihalne poti.
- Evrednoti (pravilo 3-3-2) - tri številke so povezane s številom prstov, ki se lahko prilegajo v prostore ustne votline (med sekalci, dnom ust in razdaljo od dna jezika do grla)
- Mrezultat allampati, imenovan po anesteziologu, ki je ustvaril ustni izpit s 4 klasifikacijami. Razred 1 in 2 Mallampati predstavlja enostavno intubacijo, medtem ko razred 3 predstavlja težko intubacijo, razred 4 pa je rezerviran za zelo težke intubacije.
- Ozastrupitev in debelost-debelost in kakršne koli vratu lahko povzročijo zožitev dihalnih poti, kar oteži intubacijo.
- Nmobilnost vratu - zmanjšana gibljivost vratu zmanjša vidnost med postopkom intubacije.
Samo zato, ker ste prepoznani kot nekdo s težko dihalno potjo, še ne pomeni, da imate veliko tveganje za krikotirotomijo. Ekstraglotične naprave za dihalne poti, kot je LMA, so pomagale zmanjšati potrebo po bolj invazivnih postopkih, kot je krikotirotomija.
Indikacije za krikotirotomijo
Krikotirotomijo morajo opraviti le bolniki, ki ne morejo sami upravljati svojih dihalnih poti ali jim anesteziolog upravlja dihalne poti.Kadar upravljanja dihalnih poti ni mogoče doseči in pride do CICO, je za zagotovitev ustrezne oksigenacije možganov potrebna krikotirotomija. Medtem ko so za upravljanje dihalnih poti redko potrebne krikotirotomije, so tukaj tri najpogostejše kategorije poškodb, ki bi lahko zahtevale krikotirotomijo (navedene po vrstnem redu razširjenosti):
- Zlomi obraza
- Kri ali bruhanje v dihalnih poteh - masivna krvavitev, ekstremno bruhanje
- Poškodba dihalnih poti ali hrbtenice
Drugi razlogi, ki lahko povečajo tveganje za krikotirotomijo, vključujejo:
- Trismus (ključavnica)
- Tumorji ali polipi
- Prirojene deformacije anatomije
Medtem ko je nekatere pogoje mogoče povezati kot ogrožene zaradi potrebe po krikotirotomiji, pa primerov ni mogoče predvideti. Nujnost izvedbe krikotirotomije se bo glede na okoliščine razlikovala glede na to, kako dobro lahko vzdržujete kisik. Včasih so lahko dovoljeni večkratni poskusi intubacije ali drugih tehnik, drugič pa bo oksigenacija omejevalni dejavnik, ki bo zahteval hiter napredek pri izvajanju krikotirotomije. Pomembno je, da imajo bolnišnice in nujne službe na voljo težke vozičke za dihalne poti s kompletom za krikotirotomijo.
Kontraindikacije za krikotirotomijo
Pri odraslih res ni razlogov, da v nujnih primerih ne bi izvedli krikotirotomije. Vendar je pri otrocih treba upoštevati nekaj premislekov. Otroške dihalne poti so manjše in bolj lijakaste kot odrasle. To povzroči zožitev okrog krikotiroidne membrane. Zaradi tega lahko pride do subglotične stenoze (ali zoženja pod glasilkami), kar lahko povzroči dolgotrajne težave z dihanjem.
Smernice za otroke niso tako jasne kot odrasli. Ko razmišlja o tem, ali je krikotirotomija primerna, bo anesteziolog upošteval starost, velikost otroka in fizične ugotovitve vratu. Pri izvajanju krikotirotomije se starostna priporočila gibljejo od 5 do 12 let. Če za otroka krikotirotomija ne pride v poštev, se namesto njega kirurško postavi traheostoma. To se izvaja pod nivojem krikoida in proti spodnjemu delu ščitnice.
Kaj je vključeno v težaven voziček za dihalne poti in komplet za krikotirotomijo?
Pomembno je, da imate dostop do težkega vozička za dihalne poti in kompleta za krikotirotomijo, če ste v bolnišničnem oddelku, kjer so pogoste izredne razmere v dihalnih poteh, na primer oddelek za nujne primere ali oddelek za intenzivno nego. Običajno težaven voziček za dihalne poti vsebuje:
- Oralne dihalne poti
- Intubacijski material - laringoskop, endotrahealna cev, uvodniki, stili itd.
- Rezila za laringoskop v različnih stilih
- Ekstraglotične naprave za dihalne poti-LMA
- Fiberoptični bronhoskop
- Izdelki za anestezijo dihalnih poti - ksilokain, razpršilci itd.
- Komplet za krikotirotomijo
Komplet za krikotirotomijo običajno vsebuje:
- Skalpel
- Yankauerjevo sesanje
- Endotrahealna cev z majhno luknjo (ET)
- Enkrat nameščen nosilec ET ali keper trak za pritrditev cevi
- 10-12 ml brizga
- Kavelj za trach
- Razširjevalnik
- Gaza
Čeprav se bodo vsi težki vozički za dihalne poti in kompleti za krikotiroidne žleze razlikovali, bodo zelo podobni zgoraj naštetim.
Kako se izvaja krikotirotomija?
Ker je krikotirotomija postopek, ki se običajno ne pričakuje, je pomembno, da so na območjih z visokim tveganjem na voljo težki voziček za dihalne poti in komplet za krikotirotomijo. Pri izvajanju krikotirotomije se uporablja več tehnik:
- Standardna tehnika
- Hitra štiristopenjska tehnika
- Seldingerjeva tehnika
Na splošno je standardna tehnika dovolj hitra in varna za izvedbo, vendar verjamejo, da lahko hiter štiristopenjski pristop prihrani nekaj časa. Tako standardna kot hitra štiristopenjska tehnika uporablja vodoravni rez za preboj krikotiroidne membrane, medtem ko Seldingerjeva tehnika z iglo prodre in nato z vodilno žico napreduje v preostalem postopku.
Potencialni zapleti, povezani s krikotirotomijo
Ker je v bližini krikotiroidne membrane veliko struktur, se lahko nenamerno pojavijo številni zapleti:
- Nenamerno raztrganine drugih struktur (ščitnični hrustanec, krikoidni hrustanec ali sapnični obročki)
- Pretrganje sapnika, razen predvidene luknje za krikotirotomijo
- Napačna namestitev cevi zunaj sapnika
- Okužba
Ali je krikotirotomija trajna?
Krikotirotomija običajno ni trajna. Po obnovitvi dihalne funkcije bo anesteziolog določil, kdaj je varno odstraniti dihalno cev. Morda bodo potrebna preskušanja, če je cev ostala na svojem mestu, toda manšeta (balon) je izpraznjena, kar vam omogoča dihanje okoli cevi.
Ko odstranite luknjo, ki se ostane, se bo zacelila sama ali pa bo morda potrebna kirurško popravilo, da se luknja zapre. Resnost ovire bo določila, ali si lahko v bolnišnici odstranite cev ali ne, ali jo boste morali nekaj časa imeti doma. Če boste imeli krikotirotomijo, vas bodo naučili, kako skrbeti za cevko, da preprečite težave z dihanjem ali druge zaplete.