Vsebina
- Tipična uporaba izraza Obamacare
- Zasebni načrti Obamacare v primerjavi z vladnim Medicaidom
- Kdo dobi Medicaid proti Obamacare
- Razlike v vpisnem obdobju
- Razlike v retroaktivni pokritosti
- Razlike v delitvi stroškov
- Združevanje pokritosti z Medicare
- Zakaj je povedati razliko težko
Ker je Obamacare sinonim za ACA, vključuje vse regulativne spremembe, ki se nanašajo na posamezni trg zdravstvenega zavarovanja (tako na izmenjavi kot tudi na trgu, ki ni v zamenjavi, vsi novi veliki zdravstveni načrti so skladni z ACA), pa tudi spremembe, ki veljajo na trge majhnih skupin in velikih skupin za načrte, ki jih sponzorirajo delodajalci. Obsega tudi razširitev Medicaida, ki je temelj ACA. Vključuje posamični mandat in mandate delodajalcev - "palice" ACA, ki spodbujajo ljudi k kritju - skupaj s subvencijami premije in zmanjšanjem delitve stroškov - "korenje", zaradi česar je pokritost in oskrba dostopnejša za ljudi, ki kupujejo police. na borzah zdravstvenega zavarovanja.
Čeprav so se republikanski zakonodajalci in Trumpova administracija v letu 2017 zavzeli za razveljavitev številnih delov zakona ACA, je bil edini del zakona, ki je bil nazadnje razveljavljen, kazen posameznega mandata. Zakon o davčnih olajšavah in zaposlovanju, sprejet decembra 2017, je od januarja 2019 odpravil posamezno kazen mandata. Posamezni mandat sam sicer tehnično ostaja v veljavi, vendar zvezne kazni za neizpolnjevanje pogojev ni več (države lahko naložijo svoje posamezne mandate in kazni, nekateri pa so to storili).
Tipična uporaba izraza Obamacare
Čeprav izraz Obamacare tehnično zajema vse ACA, ga ljudje običajno uporabljajo za sklicevanje na posamezne tržne načrte zdravstvenega zavarovanja, ki se prodajajo na borzah zdravstvenega zavarovanja. Za namen tega članka bomo nadaljevali s to besedo in si ogledali razliko med temi načrti in Medicaidom.
Najpomembnejša razlika med Medicaidom in Obamacare je, da zdravstvene načrte Obamacare ponujajo zasebne zdravstvene zavarovalnice, medtem ko je Medicaid vladni program (čeprav ga pogosto upravljajo zasebne zavarovalnice, ki ponujajo storitve oskrbe, ki jih upravlja Medicaid).
Zasebni načrti Obamacare v primerjavi z vladnim Medicaidom
Medicaid, vladni program zdravstvenega zavarovanja za prebivalce Združenih držav z nizkimi dohodki, je socialno varstvo program, kot so živilski žigi SNAP ali začasna pomoč potrebnim družinam.
Izraz Obamacare se običajno uporablja za opis zasebnega zdravstvenega zavarovanja, kupljenega na borzah zdravstvenega zavarovanja Affordable Care Act. Načrte zdravstvenega zavarovanja Obamacare ponujajo zdravstvene zavarovalnice, kot so Anthem, Kaiser Permanente, Molina, Cigna, Centene in druge. Zdravstvenih načrtov Obamacare ne izvaja vlada, vendar morajo biti v skladu z različnimi vladnimi predpisi.
Vendar je treba omeniti, da sta dve tretjini včlanjenih v Medicaid po vsej državi v načrtih oskrbe, ki jih upravlja Medicaid, kar pomeni, da njihovo zavarovanje upravljajo zasebne zavarovalnice, ki komercialna zavarovanja prodajajo tudi posameznikom in podjetjem. Ti načrti delujejo na podlagi pogodbe z državno vlado za zagotavljanje ugodnosti Medicaid.
To je lahko zmedeno za ljudi, k temu pa prispeva tudi dejstvo, da v večini zveznih držav program Medicaid v svojem imenu nima "Medicaid" (na primer Apple Health v Washingtonu in BadgerCare Plus v Wisconsinu).
Kdo dobi Medicaid proti Obamacare
Medicaid je težje dobiti kot zdravstveni načrt Obamacare.
Če ste zakoniti prebivalec ZDA, lahko načrt zasebnega zdravstvenega zavarovanja Obamacare kupite prek borze zdravstvenega zavarovanja ACA, če niste vpisani v Medicare. Če je vaš dohodek med 100% in 400 % zvezne stopnje revščine (FPL) in niste upravičeni do Medicaida, Medicareja ali načrta, ki ga sponzorira delodajalec in zagotavlja cenovno ugodno in celovito kritje, lahko ste upravičeni do subvencije, ki pomaga plačevati del mesečnih premij za zdravstveno zavarovanje ( upoštevajte, da je spodnji prag za upravičenost do subvencij 139% stopnje revščine v državah, ki so razširile Medicaid; v teh državah je Medicaid na voljo ljudem z dohodkom do 138% stopnje revščine).
Če je vaš dohodek nad 400% FPL ali pod 100% FPL, ne boste dobili pomoči pri plačilu zdravstvenega zavarovanja, prodanega na borzah Obamacare, lahko pa vseeno kupite načrt Obamacare. V tem primeru boste sami odgovorni za plačilo 100% mesečne premije.
Upoštevajte, da so v vsaki državi zakonito prisotni priseljenci z dohodkom pod ravnjo revščine upravičeni do subvencij premije, če niso upravičeni do Medicaida zaradi petletne čakalne dobe Medicaid za nedavne priseljence. V Kaliforniji so subvencije premije, ki jih financira država, na voljo ljudem z dohodkom gospodinjstva do 600% stopnje revščine.
Merila za pridobitev Medicaida so stroga in se od države do države razlikujejo. Prvotni namen ACA je bil, da bi vsi zakoniti prebivalci z dohodki do 138% FPL brezplačno prejeli kritje Medicaid. Vendar je bila odločba vrhovnega sodišča v skladu s tem delom zakona o dostopni oskrbi neobvezna.
Od leta 2020 obstaja 15 držav, ki niso razširile Medicaida. Približno 2,3 milijona ljudi v 14 od teh držav je v tako imenovani vrzeli v pokritosti: njihov dohodek je prenizek za subvencije v menjavi (pod stopnjo revščine), vendar tudi niso upravičeni do Medicaida. Čeprav se je Nebraska strinjala z razširitvijo Medicaida, potem ko so njihovi volivci leta 2018 odobrili pobude za razširitev glasov za Medicaid, razširjena pokritost Medicaida ne bo na voljo šele oktobra 2020 v Nebraski.
Če živite v državi, ki ima razširjeno pokritost z Medicaidom, boste upravičeni do Medicaida, če vaš prilagojeni prilagojeni bruto dohodek ne presega 138% FPL. To kritje Medicaid vam je običajno brezplačno, čeprav nekatere države zaračunavajo majhno mesečno premijo za kritje za ljudi z dohodkom nad ravnjo revščine.
Če živite v državi, ki ni razširila pokritosti z Medicaidom, boste morali izpolniti starejša in strožja merila za upravičenost. Ta strožja merila se razlikujejo od države do države. Vključujejo merila z nizkimi dohodki, poleg tega pa boste morali biti član vsaj ene ranljive skupine (starejši, invalidi, slepi, otroci, nosečnice in starši ali odrasli negovalci majhnih otrok).
Če ste na primer 30-letni moški brez otrok, neinvalidni moški z dohodkom 10.000 USD na leto, je izpolnjevanje pogojev za Medicaid odvisno od tega, v kateri državi prebivate. Če živite v državi, ki se je razširila Medicaid pokritost za vse, ki predstavljajo do 138% FPL, boste dobili Medicaid, ker izpolnjujete dohodkovna merila. Če živite v državi, ki ni razširila pokritosti z Medicaidom, se ne boste kvalificirali za Medicaid, čeprav so vaši dohodki nizki, saj niste tudi invalidi, starejši, slepi ali starši majhnega otroka.
Wisconsin je izjema; država ni sprejela zveznega financiranja za razširitev Medicaida, vendar prebivalcem zagotavljajo Medicaid z dohodki do stopnje revščine, zato v Wisconsinu ni vrzeli v pokritosti.
Razlike v vpisnem obdobju
Upravičeni posamezniki se lahko vpišejo v Medicaid skozi vse leto. Toda vpis v načrte Obamacare je na voljo samo med letnim odprtim vpisom ali če izpolnjujete merila za upravičenost za omejeno posebno vpisno obdobje. V nasprotnem primeru boste morali počakati do naslednjega odprtega vpisnega obdobja, da se prijavite za načrt Obamacare. Upoštevajte, da to velja ne glede na to, ali se vpisujete na borzo ali zunaj borze; načrti, prodani zunaj borze, so tudi skladni z ACA in imajo enaka omejena vstopna okna.
Ko se prijavite za načrt Obamacare med odprtim vpisom (v večini držav vsako jesen od 1. novembra do 15. decembra), pokritje začne veljati šele 1. januarja naslednjega leta. Če se na primer vpišete v načrt Obamacare med odprtim vpisom jeseni 2020, bo pokritost vašega načrta Obamacare začela veljati 1. januarja 2021 (v nekaterih primerih veljajo različna pravila za začetek veljavnosti, ko se ljudje prijavijo kot rezultat kvalifikacijski dogodek, kot je rojstvo otroka).
Ko pa se prijavite za Medicaid in ste sprejeti v program Medicaid, ni čakalne dobe, preden začne veljati vaše kritje.
Razlike v retroaktivni pokritosti
V nekaterih primerih je pokritost z Medicaidom lahko retroaktivna. Če ste na primer noseči 5 mesecev, ko zaprosite za zdravstveno zavarovanje Medicaid in zanj prejemate kritje, lahko Medicaid dejansko plača prenatalno oskrbo, ki ste jo dobili med 1. in 4. mesecem nosečnosti, še preden ste se prijavili za Medicaid. To ne velja za zasebne načrte zdravstvenega zavarovanja, ki se prodajajo na borzah Obamacare (ali zunaj borz).
Omeniti velja, da je Trumpova administracija začela odobravati zahteve za opustitev iz držav, ki želijo končati retroaktivno kritje v okviru Medicaida. Brez retroaktivnega kritja je Medicaid bolj podoben zasebnemu zdravstvenemu zavarovanju glede tega, kdaj lahko kritje začne veljati, čeprav vpisani na splošno praviloma veljajo prvi v mesecu, v katerem so se prijavili, v nasprotju s prvim naslednjim mesecem (tako da je lahko pokritost še vedno retroaktivna za nekaj tednov, odvisno od datuma vpisa).
Razlike v delitvi stroškov
Medicaid v večini primerov ne zahteva veliko doplačil, sozavarovanja ali odbitkov. Ker je Medicaid namenjen tistim z zelo nizkimi dohodki, bi bilo kaj drugega kot le majhne količine delitve stroškov prejemnikom Medicaida nedosegljivo in predstavljajo potencialno oviro za oskrbo.
Po drugi strani pa zdravstveni načrti Obamacare prihajajo z odbitki, doplačili in sozavarovanjem. Ker lahko odštetje v višini nekaj tisoč dolarjev ljudem s skromnimi dohodki težko plačajo, je tistim, ki zaslužijo manj kot 250% FPL, na voljo subvencija za delitev stroškov, ki pomaga zmanjšati te stroške delitve stroškov. Tisti, ki ustvarijo več kot 250% FPL, so odgovorni za celoten znesek delitve stroškov, ki ga zahteva njihov zdravstveni načrt Obamacare.
Združevanje pokritosti z Medicare
Popolnoma zakonito in koristno je imeti hkrati kritje Medicare in Medicaid, če ste upravičeni do obeh. Pravzaprav obstaja celo ime za ljudi, ki imajo oboje: dvojno upravičenost.
Vendar pa navadno ne bi imeli koristi od zdravstvenega zavarovanja Obamacare in Medicare. Za zasebno zavarovalnico je to nezakonito prodati ste individualni tržni načrt po včlanitvi v Medicare, vendar je zakonito prodati posamezen tržni načrt (na borzi ali zunaj borze) osebi, ki je upravičena do Medicare, vendar še ni včlanjena. In zavarovalnica lahko vas ne prisili, da se odrečete načrtu Obamacare, ki ga že imate, ko postanete upravičeni do Medicare. Toda v tem primeru boste izgubili kakršno koli subvencijo, ki jo prejmete, ko postanete upravičeni do Medicare (ob predpostavki, da ste upravičeni do Medicare dela A, kar je običajno v navadi), prav tako pa ni usklajevanja koristi med Medicare in posameznim trgom.
Običajno svetujejo, da včlanjeni v Obamacare opustijo svojo individualno pokritost, ko postanejo upravičeni do Medicare.
Upoštevajte, da ta postopek ni samodejen; odpoved vašega načrta Obamacare morate začeti sami. Ko postanete upravičeni do Medicare, boste morali preklic zavarovalne police Obamacare uskladiti z začetkom kritja Medicare. To velja, če se prijavite za originalni del Medicare A in B ali načrt Medicare Advantage (del C).
Zakaj je povedati razliko težko
Razumevanje razlike med Medicaidom in Obamacare je lahko zmedeno, ker:
- Pogosto ugotovite, da ste upravičeni do Medicaida, ko na borzi zdravstvenega zavarovanja ACA izpolnite vlogo za zdravstveno zavarovanje. Če bo borza ugotovila, da ste upravičeni do Medicaida v svoji državi, jih bo poslala državnemu uradu Medicaid z začetkom postopka prijave za Medicaid. Ker ste prvotno prošnjo za zdravstveno zavarovanje oddali na borzo zdravstvenega zavarovanja Obamacare, je lahko zmedeno, ko na koncu prejmete Medicaid namesto zasebnega načrta Obamacare.
- Čeprav je Medicaid vladni program, se v večini držav storitve Medicaid za večino vpisanih izvajajo prek zasebne zdravstvene zavarovalnice. Upravičenec Medicaida, ki svojo osebno izkaznico Medicaid prejme pri UnitedHealthcare, Humana, Kaiser ali Blue Cross, lahko napačno domneva, da je prejel zasebno zdravstveno zavarovanje Obamacare. Pravzaprav je njegov državni program Medicaid sklenil pogodbo z zasebno zavarovalnico za upravljanje oskrbe prejemnikov Medicaida. Čeprav zasebno podjetje upravlja ugodnosti Medicaid, so ugodnosti same še vedno Medicaid in denar za plačilo teh ugodnosti na koncu prihaja iz združevanja zveznih in državnih davkoplačevalskih skladov.
Ker večina ljudi, ki kupujejo zdravstveno zavarovanje na borzi zdravstvenega zavarovanja ACA, dobi pomoč pri tem zdravstvenem zavarovanju v obliki subvencij zvezne vlade, je včasih lahko zmedeno, kako zasebno zdravstveno zavarovanje, ki ga subvencionira vlada (Obamacare) se v resnici razlikuje od Medicaida, ki ga financira vlada.