Zakaj zdravstvene zavarovalnice zanikajo kritje za oskrbo, ki jo priporoča zdravnik

Vsebina

• Korenine zavarovateljevih zavrnitev nege
• Zavrnitve, če ni alternativnega testa ali zdravljenja
• Kaj lahko storite, če vam plačnik zavrne oskrbo?
• Spodnja črta

Vse več zdravstvenih zavezancev vztraja, da morajo bolniki pridobiti dovoljenje, preden opravijo zdravniško preiskavo ali zdravljenje. Po pregledu se lahko odločijo, da tega zdravljenja sploh ne bodo pokrivali. Zaradi visokih premij, ki jih plačujejo mnogi, je to lahko zelo moteče. Zakaj plačniki včasih zanikajo kritje zdravljenja, ki ga priporoča zdravnik, in kaj lahko storite, če se to zgodi? Katere so alternative?

Korenine zavarovateljevih zavrnitev nege

Malo je frustracij, zaradi katerih je tekmec zavrnjen zaradi kritja, potem ko je zdravnik dal posebno priporočilo za terapijo za izboljšanje zdravstvenega stanja. To ni osamljena skrb in se lahko pojavi, če imate zasebno zavarovanje ali ste vključeni v državni sistem, kot je Medicare ali Medicaid. Ko se končno počutite, kot da imate odgovor in / ali rešitev problema, se lahko ti zavrnitve pogubijo.

Zakaj se to zgodi?

Tako kot mnoge druge skrivnosti zdravstvene oskrbe, ki so povezane s stroški oskrbe, je tudi na to vprašanje glavni odgovor "sledite denarju".

Zanikanje oskrbe je oblika zdravstvenega oblikovanja. Morda boste o tem razmišljali tako: zavarovalnica ali plačnik upa, da bo vzela veliko več denarja, kot ga izplača. To pomeni, da bodo vsakič, ko potrebujete test ali zdravljenje, ocenili, ali je to stroškovno najučinkovitejši način za diagnozo ali uspešno zdravljenje.

Če potrebujete zdravljenje ali test in se to ne šteje za del zdravstvene oskrbe za vašo zdravstveno težavo, bodo morda imeli razlog, da bodo prihranili svoj denar, če vam bodo zavrnili ta test ali zdravljenje.

Plačniki vedo, da so cilji med trikotnikom zdravstvenega varstva (vi, zdravnik in plačnik) različni. Samo ozdraviti se hočeš. Vaša zavarovalnica želi zaslužiti denar. Vaš zdravnik želi oboje, čeprav se to lahko razlikuje glede na prakso. Nekateri zdravniki lahko izberejo test ali postopek, ki bo zvišal njen dohodek, ali se namesto tega odmaknejo od testa ali zdravljenja, za katerega je lahko kaznovana. Pri plačnikih največ zaslužka ne pomeni vedno zanikanja testov. Pogoji, ki se ne zdravijo pravilno, jih dolgoročno lahko stanejo veliko več.

Čeprav so te razlike v motivaciji lahko za bolnike moteče, ni nujno slabo, če so na voljo druga enako učinkovita zdravljenja ali testi. Manj denarja kot porabi plačnik, manj sčasoma plačamo premije.

Zavrnitve, če ni alternativnega testa ali zdravljenja

Zavrnitve so lahko še posebej zahtevne, kadar ni zajeto alternativno zdravljenje. Primeri, v katerih ni druge možnosti, so:

• Redka bolezen, ki zahteva drago zdravilo, operacijo ali drugo obliko zdravljenja.
• Nova oblika zdravstvene tehnologije.
• Zdravila, ki niso v prodaji (zdravila, predpisana za zdravljenje, ki ni tisto, za katero so odobrena).
• Sočutna zdravila za uporabo drog (zdravila v preskušanju še niso odobrena, vendar so morda najboljša možnost).
• Zeliščna in / ali prehranska dopolnila.

Kaj lahko storite, če vam plačnik zavrne oskrbo?

Če vam plačnik zavrne kritje, ne paničite. Zavrnitev ne pomeni, da vaš plačnik absolutno ne bo pokrival testa ali postopka. V medicini je veliko odtenkov in nihče si ni podoben. Včasih je treba plačnika preprosto poučiti, zakaj bo določen test ali terapija najbolj koristna za določeno osebo.

Preden izvedete katerega koli od naslednjih korakov, pokličite nekaj. Nenavadno je, da se test ali postopek zavrne zgolj zato, ker ni pravilno kodiran. Številni jezivi zavrnitve zahtevajo le telefonski klic, ki pojasnjuje stanje in indikacije.

Še enkrat, preden pokličete, se prepričajte, da zdravljenje, ki ga želite zajeti, ni izrecno izključeno iz vašega načrta. Na primer, tudi če imate sprejemljivo indikacijo, zavarovalnice verjetno ne bodo plačale medicinske marihuane. V takem primeru vaše zavarovanje ne bo plačalo ne glede na stanje in simptome, s katerimi se spopadate.

Če vam plačnik zavrne oskrbo, lahko nekaj storite.

1. Boj proti zanikanju. Včasih je potrebno le stopiti v stik s službo za stranke vašega plačnika. Vprašajte, zakaj ste bili zavrnjeni in kakšne dokaze bi potrebovali, da bi razveljavili odločitev. Nato si marljivo prizadevajte, da si premislite.
2. Vprašajte svojega zdravnika, kakšna možnost obstaja. To bi bilo verjetno treba storiti hkrati z bojem proti zavrnitvi, saj je možno, da vam bo zavarovalnica povedala, da obstaja druga možnost. Če imate te informacije, boste lažje nadaljevali boj ali pa boste dobili malo miru, da načrt A ni vaša edina možnost.
3. Plačajte gotovinoza storitev. Enostavno lahko pozabite, da lahko še vedno opravite test ali postopek, ki ga vaše zavarovanje zanika, če se odločite sami plačati. Če se odločite za nadaljevanje tega načrta, se o cenah dogovorite s svojim zdravnikom. Pogosto bodo zdravniki, ki sprejmejo gotovino (ne vsi), znižali svoje honorarje, če vedo, da mora oseba plačati iz svojega žepa.
4. Ne opravljajte testa ali zdravljenja. Ta možnost je oddaljena četrta. Ta možnost je v bistvu sprejemljiva le, če resnično ne verjamete, da potrebujete test ali zdravljenje. V tem primeru tega vprašanja ne bi zastavili.

Drugi nasveti, ki bi lahko pomagali temu postopku, vključujejo:

• Vodite natančne evidence. Zapišite datume, ure in imena vseh, s katerimi se pogovarjate v zavarovalnici. Zahtevajte, da se vsa priporočila ali spremembe potrdijo pisno, po možnosti po e-pošti, tako da imajo žig za čas in datum. Z drugimi besedami, ustvarite sled papirja.
• Natančno preberite načrt ugodnosti. Bodite pripravljeni navesti razloge, ki podpirajo zahteve vašega načrta. Verjetno se boste počutili razočarane, če boste morali zavarovalnici povedati, kaj piše v njihovem načrtu, ni pa nenavadno, da to morate storiti.

Spodnja črta

Zavrnitve zdravstvenega zavarovanja so lahko strašno moteče, če ste pacient. Še bolj, če zdravnik meni, da bi morali opraviti določen test ali zdravljenje. Lahko se jezite in želite kričati.

Namesto tega je pogosto najbolje dobro razmisliti o svojih možnostih. Kot prvi korak se pogovorite s svojim zdravnikom o drugih možnostih so pokrita. Če poznate te možnosti, lahko svojo situacijo objektivizirate tako, da navedete prednosti in slabosti tako za krite kot za nekrite tretmaje. Vsak človek je drugačen in morda obstajajo jasni znaki, zakaj je eno zdravljenje boljše (bodisi zaradi učinkovitosti bodisi zaradi neželenih učinkov) kot drugo glede na vaše zdravstveno stanje. Številni zdravniki se bodo, če je temu tako, "odpravili k vam".

Če se vam iskreno zdi, da bi bil nepokrit test ali zdravljenje za vas boljši, ne obupajte. Boj proti zanikanju. Pri tem upoštevajte, da zavarovalnice pri odločanju gledajo na številke, ljudje pa niso statistični podatki. Vaša zavarovalnica ima pri pregledu vaše zahteve le omejene podatke in včasih preprosto potrebuje malo več "izobraževanja" o vašem stanju in osebni anamnezi, da prepozna potrebo po želenem zdravljenju.

Tudi če vaša zavarovalnica na koncu zavrne vaše zdravljenje, (po tem, ko se borite proti zavrnitvi), ne pozabite, da niso glavno pooblastilo za vaše zdravje. Čeprav je to lahko velik strošek, možnost samoplačila še vedno ostaja. Če na svojem tekočem računu nimate denarja, kot ga večina ljudi nima, razmislite o načinih financiranja zdravljenja, kot je na primer najem druge hipoteke, izposoja od prijateljev in družine, uporaba strani Go Fund Me na Facebooku, zbiranje sredstev in veliko več. Če greste po tej poti, ne pozabite, da so zdravstveni stroški, ki jih plačate iz žepa, pogosto davčno olajšani in se v takšnih razmerah pogosto seštejejo, da se znatno olajšajo.