Vsebina
- Kaj je samozavarovano zdravstveno zavarovanje?
- Kako so urejeni načrti samozavarovanja
- Predpisi, ki veljajo za samozavarovane načrte
- Predpisi, ki ne veljajo za samozavarovane načrte
- Uprava tretjih oseb
Kaj je samozavarovano zdravstveno zavarovanje?
Samozavarovano zdravstveno zavarovanje pomeni, da delodajalec z lastnim denarjem pokriva terjatve svojih zaposlenih. Večina samozavarovanih delodajalcev sklene pogodbo z zavarovalnico ali neodvisnim tretjim skrbnikom (TPA) za upravljanje načrta, vendar dejanske stroške škod krijejo sredstva delodajalca.
Popolnoma zavarovan pomeni, da delodajalec kupi zdravstveno zavarovanje pri komercialni zavarovalnici in zavarovalnica nato prevzame tveganje, povezano z zdravstvenimi trditvami zaposlenih.
Po analizi Kaiser Family Foundation iz leta 2019 je 61% zaposlenih v ZDA z zdravstvenim zavarovanjem, ki ga sponzorirajo delodajalci, v samozavarovalnih načrtih. Večina podjetij z 200 ali več zaposlenimi je samozavarovanih, pri čemer je 80% zajetih delavcev v teh podjetjih vpisani v samozavarovane zdravstvene načrte. Med podjetji z manj kot 200 zaposlenimi pa je samo 17% zajetih delavcev v samozavarovalnih načrtih (to je 13% več v letu 2018).
To je smiselno, saj so večja podjetja na splošno tista, ki imajo finančno sposobnost, da prevzamejo tveganje, povezano z zdravstvenimi zahtevki zaposlenih. Toda za delodajalce, ki to lahko storijo, lahko samozavarovanje zagotovi finančne prihranke in možnost priprave zdravstvenega načrta, ki ustreza potrebam delodajalca in zaposlenih.
In zavarovalnice in zavarovalne pogodbe, ki sklepajo pogodbe s samozavarovanimi podjetji, vedno bolj ponujajo izdelke, ki manjšim podjetjem olajšajo samozavarovanje, vključno s kritjem izgub (imenovanim tudi pozavarovanje), ki delodajalcu povrne zahtevek v primeru večje škode, in paketi kritja, financirani na ravni, ki odpravljajo nestanovitnost stroškov terjatev, s katerimi bi se lahko samozavarovalni načrt sicer soočil.
Kako so urejeni načrti samozavarovanja
Popolnoma zavarovani načrti zdravstvenega zavarovanja so večinoma urejeni na državni ravni, čeprav obstajajo tudi različni zvezni minimalni standardi (ki jih vsebujejo zakoni, kot so HIPAA, COBRA in ACA).
Za zavarovalne programe zdravstvenega zavarovanja ne veljajo zakoni in nadzor države. Namesto tega so urejeni na zvezni ravni v skladu z ERISA (Zakon o varnosti dohodka upokojencev zaposlenih) in različnimi določbami drugih zveznih zakonov, kot sta HIPAA in ACA.
Vsaka država ima svoje zakone in predpise, ki se nanašajo na zdravstveno zavarovanje, državne načrte, ki se prodajajo v državi, pa nadzoruje državni komisar za zavarovanja. Toda državni zakoni in predpisi se nanašajo samo na popolnoma zavarovane načrte - za samozavarovane pa ne veljajo.
Ko država na primer naloži pravila za omejitev zaračunavanja presenetljivega ravnovesja ali zahteva zdravstvene načrte za pokrivanje vazektomije ali zdravljenja neplodnosti, zahteve ne veljajo za samozavarovane načrte. Večina ljudi, ki imajo zdravstveno zavarovanje, ki ga sponzorira delodajalec, je vključena v samozavarovalne načrte.
To lahko včasih povzroči razočaranje in zmedo, zlasti kadar je oseba v državi, kjer nov mandat ali zakon o zavarovanju povzroča veliko razburjenje in medijsko pokritost, prebivalci s samozavarovanimi načrti pa se morda ne zavedajo, da nova pravila ne veljajo za njihovo pokritost.
Predpisi, ki veljajo za samozavarovane načrte
Obstaja nekaj osnovnih zveznih minimalnih standardov, ki veljajo za samozavarovane načrte. To vključuje stvari, kot so pravila HIPAA, ki načrtom, ki jih sponzorira delodajalec, prepovedujejo zavrnitev upravičenega zaposlenega (ali vzdrževanega člana) na podlagi zdravstvene zgodovine, in pravila ACA, ki načrtom prepovedujejo uvajanje čakalnih dob za že obstoječe razmere.
Zakon o diskriminaciji med nosečnostjo velja za vse zdravstvene načrte s 15 ali več zaposlenimi, vključno z načrti samozavarovanja. Skupaj z različnimi drugimi določbami o nediskriminaciji zakon zahteva, da zdravstveni načrti, ki jih sponzorirajo delodajalci, vključujejo pokritost materinstva (zakon ne zahteva, da majhen delodajalec ponudi kritje, če pa to zahteva, mora vključevati nadomestila za materinstvo).
Za samozavarovane načrte velja tudi COBRA (ob predpostavki, da ima skupina 20 ali več zaposlenih), kar pomeni, da se upravičeni zaposleni in njihovi vzdrževani člani lahko odločijo za nadaljevanje kritja, če bi zaradi življenjskih sprememb v nasprotnem primeru prenehanje kritja.
Zakon o prvem odzivu na koronavirus za družine zahteva, da se skoraj vsi zdravstveni načrti, vključno z načrti samozavarovanja, odrečejo delitvi stroškov za testiranje na COVID-19, kar pomeni, da vpisniku ni treba plačati ničesar za obisk v pisarni ali za sam test. U
Več določb Zakona o cenovno dostopni oskrbi velja za samozavarovane pakete na enak način kot za polno zavarovane pakete. To vključuje:
- Najvišje omejitve iz žepa (razen če se načrt dodeli ali dodeli).
- Zahteva, da morajo vzdrževani člani ostati v načrtu, dokler ne dopolnijo 26 letob predpostavki, da načrt ponuja odvisno pokritost (to velja tudi, če je načrt vnučen ali vnučen).
- Zahteva, da nedodeljeni načrti omogočajo dostop do notranjega in zunanjega postopka pregleda če je zahtevek člana ali prošnja za predhodno pooblastilo zavrnjena.
- Zahteve za pooblastila delodajalca ACA. Torej, če ima delodajalec 50 ali več enakovrednih zaposlenih za polni delovni čas, mora biti pokritost, ki jo ponujajo, dostopna in zagotavljati minimalno vrednost. V nasprotnem primeru lahko delodajalca kaznujejo.
Predpisi, ki ne veljajo za samozavarovane načrte
Kot je opisano zgoraj, državni zakoni in predpisi na splošno veljajo le za popolnoma zavarovane načrte. Načrti samozavarovanja zanje ne veljajo, čeprav včasih obstajajo možnosti, da samozavarovalni načrti sprejmejo te zahteve.
Obstaja tudi nekaj zveznih zahtev, ki ne veljajo za samozavarovane načrte. Nekaj primerov je:
- Pravila razmerja medicinske izgube ne prijaviti samozavarovanim načrtom.
- Načrti samozavarovanja niso nujno vključeni v kritje bistvenih zdravstvenih koristi ACA (z izjemo preventivne oskrbe, ki mora biti zajeta - brez delitve stroškov - za vse neupravičene načrte). Vse bistvene koristi za zdravje, ki jih imajo naredi kritje ne more imeti letnih ali življenjskih omejitev zneska ugodnosti. To je enako pravilom za načrte zdravstvenega zavarovanja velikih skupin, večina samozavarovanih načrtov pa je tudi načrtov velikih skupin. Nekateri delodajalci, ki bi sicer morali kupiti kritje na trgu majhnih skupin, so se odločili za samozavarovanje, kar pomeni, da imajo možnost, da v svoje kritje ne vključijo vseh bistvenih koristi za zdravje (v vseh državah razen v štirih, "velika skupina" "pomeni 51 ali več zaposlenih; v Kaliforniji, Koloradu, New Yorku in Vermontu pomeni 101 ali več zaposlenih).
- Tri do ena premijska meja (omejevanje premij za starejše vpisane, ki niso več kot trikrat večje od premij za mlajše vpisane), ne velja za samozavarovane načrte. Prav tako ne veljajo za načrte velikih skupin in spet večino samozavarovanih programov ponujajo veliki delodajalci. Če se majhen delodajalec odloči za samozavarovanje, zanj ne veljajo omejitve ACA glede tega, koliko premij se lahko razlikuje glede na starost.
Uprava tretjih oseb
Večina samozavarovanih delodajalcev sodeluje s tretjim skrbnikom (TPA) za reševanje zahtevkov, mrežna pogajanja in splošno upravljanje načrta (upravitelji dajatev v lekarnah so vrsta TPA).
Storitve TPA lahko nudijo zavarovalnice ali neodvisne družbe.Samozavarovalni načrti lahko najamejo mrežne sporazume pri uveljavljenih zavarovalnih prevoznikih, kar je pogosto del storitev, ki jih zagotavlja TPA.
Zaradi TPA-jev in omrežnih dogovorov včlanjeni v samozavarovane zdravstvene načrte morda ne bodo vedeli, da so v samozavarovanem načrtu. Ker lahko v načrtu dokumentov vpisnikov in osebnih izkaznic pišejo Modri križ, UnitedHealthcare, Cigna ali Humana, je včlanjenim naravno, da tako domnevajo, da zavarovalnica, navedena na njihovi osebni izkaznici, zagotavlja njihovo kritje in prevzema potencialno škodno tveganje za skupino.
Med pandemijo COVID-19 je zvezna vlada sprejela zakonodajo, ki zahteva, da skoraj vsi zdravstveni načrti, vključno z načrti samozavarovanja, v celoti pokrijejo stroške testiranja na COVID-19. Kmalu zatem so številne zavarovalnice po vsej državi napovedale, da se bodo tudi odpovedale delitev stroškov za COVID-19 zdravljenje, kar je očitno veliko dražje od testiranja. Toda za samozavarovane načrte, ki jih upravljajo ta podjetja, je pomembno vedeti, da opuščena delitev stroškov velja le, če se delodajalec odloči za to. To je še ena točka potencialne zmede glede na da se ljudje s samozavarovanimi načrti, ki jih upravljajo večje zavarovalnice, ne zavedajo vedno, da je njihov načrt samozavarovan.
Če se delodajalec samozavaruje (kar je običajno, če ima delodajalec 200+ zaposlenih), je to dejansko delodajalec ki prevzema škodno tveganje - zavarovalnica, navedena na osebni izkaznici, je samo plačana za upravljanje škod, upravljanje omrežne pogodbe itd.
Kot je opisano zgoraj, lahko delodajalec zavarovalnici plača tudi kritje izgub in izgub, ki se bo začelo, če bodo terjatve dosegle določeno točko (lahko si to predstavljate kot zavarovalno polico za zavarovalno polico) ali za dogovor o ravni financiranja ki sčasoma pomaga izravnati stroške zahtevkov. Ob vseh zamegljenih mejah med popolnoma zavarovanimi in samozavarovanimi načrti ni presenetljivo, da se tudi nekateri majhni delodajalci, ki uporabljajo dogovore o enakem financiranju, ne zavedajo, da je njihov načrt samozavarovan.