Vsebina
Zavrnitev zdravstvenega zavarovanja se zgodi, ko vaša zdravstvena zavarovalnica noče nekaj plačati.Zavarovalnica, znana tudi kot zavrnitev zahtevka, lahko zavrne plačilo zdravljenja, testa ali postopka, potem ko ste ga opravili ali ko iščete predhodno odobritev, preden prejmete zdravstveno storitev.
Zakaj zdravstvene zavarovalnice izdajo zavrnitve
Obstaja dobesedno na stotine razlogov, zaradi katerih bi zdravstveni načrt lahko zavrnil plačilo zdravstvene storitve. Nekateri razlogi so preprosti in sorazmerno enostavni za odpravo, druge pa je težje odpraviti.
Pogosti razlogi za zavrnitev zdravstvenega zavarovanja vključujejo:
Napake v papirni dokumentaciji ali zmede
Na primer, zdravniška pisarna je vložila zahtevek za John Q. Public, vendar vas je zavarovalnica navedla kot John O. Public.
Vprašanja o zdravstveni nujnosti
Zavarovalnica meni, da zahtevana storitev ni zdravstveno potrebna. Za to obstajata dva možna razloga:
- Zahtevane storitve res ne potrebujete.
- Storitev potrebujete, vendar v to niste prepričali svoje zdravstvene zavarovalnice. Morda morate vi in vaš zdravnik zagotoviti več informacij o tem, zakaj potrebujete zahtevano storitev.
Nadzor stroškov
Zavarovalnica želi, da najprej preizkusite drugo, običajno cenejšo možnost. V tem primeru bo večkrat odobrena zahtevana storitev, če najprej preizkusite cenejšo možnost in ta ne deluje (pogost primer tega je postopna terapija za zdravila na recept).
Storitev preprosto ni zajeta v vašem načrtu
Zahtevana storitev ni krita ugodnost. To je običajno za stvari, kot so lepotna kirurgija ali zdravljenja, ki jih FDA ne odobri. Pogosto je tudi, če ste kupili načrt, ki ni urejen s predpisi zakona o dostopni oskrbi (na primer kratkoročni zdravstveni načrt ali načrt fiksne odškodnine) in zato ni nujno, da krije storitve, ki bi jih sicer pričakovali nameravajo zajeti stvari, kot so zdravila na recept, skrb za duševno zdravje, materinstvo itd.
Težave z omrežjem ponudnika
Glede na to, kako je strukturiran sistem vodenja zdravstvene oskrbe v vašem zdravstvenem načrtu, boste morda pokrivali le storitve, ki jih zagotavljajo zdravniki, in ustanove, ki so del omrežja ponudnikov vašega načrta. Če iščete predhodno dovoljenje za storitev, ki jo mora opraviti zunaj omrežja, bi zavarovalnica lahko zavrnila dovoljenje, vendar bi ga bila pripravljena upoštevati, če izberete drugega ponudnika zdravstvenih storitev.
Lahko pa poskusite prepričati zavarovalnico, da je izbrani ponudnik edini ponudnik, ki lahko nudi to storitev. V tem primeru lahko naredijo izjemo in zagotovijo kritje (upoštevajte, da vam lahko ponudnik zaračuna račun za razliko med plačilom vaše zavarovalnice in stroškom ponudnika, ker ta ponudnik z vašo zavarovalnico ni podpisal omrežne pogodbe) .
Manjkajoče podrobnosti
Morda z zahtevkom ali zahtevo za predhodno odobritev ni bilo na voljo dovolj informacij. Na primer, zahtevali ste magnetno resonanco stopala, vendar zdravniška ordinacija ni poslala nobenih informacij o tem, kaj je bilo z vašo nogo narobe.
Niste upoštevali pravil zdravstvenega načrta
Recimo, da vaš zdravstveni načrt zahteva predhodno odobritev določenega nenujnega testa. Test ste opravili brez predhodne odobritve zavarovalnice. Vaša zavarovalnica ima pravico zavrniti plačilo za ta test - tudi če ste ga resnično potrebovali - ker niste upoštevali pravil zdravstvenega načrta.
V kakršnih koli izrednih razmerah je najbolje, da se pred načrtovanjem zdravstvenega postopka obrnete na svojo zavarovalnico in se prepričate, da upoštevate vsa pravila, ki jih imajo glede omrežij ponudnikov, predhodne odobritve, koračne terapije itd.
Kaj storiti glede zavrnitve
Ne glede na to, ali vaš zdravstveni načrt zavrača zahtevek za storitev, ki ste ga že prejeli, ali zavrne zahtevo za predhodno avtorizacijo, je zavrnitev moteča. Toda zanikanje ne pomeni, da niste dovoljeno imeti to zdravstveno službo. Namesto tega to pomeni, da vaša zavarovalnica storitve ne bo plačala ali pa se boste morali na odločitev pritožiti in jo morda kriti, če bo vaša pritožba uspešna.
Če ste zdravljenje pripravljeni plačati sami iz svojega žepa, boste verjetno lahko brez odlašanja imeli zdravstveno službo.
Če si ne morete privoščiti plačila iz žepa ali če raje ne, boste morda želeli preučiti vzrok zavrnitve in preveriti, ali ga lahko razveljavite. Ta postopek se imenuje pritožba na zavrnitev in se lahko izvede skupaj s predhodno zavrnitvijo dovoljenja ali zavrnitvijo zahtevka po vročitvi.
Vsi zdravstveni načrti imajo vzpostavljen postopek za pritožbo na zavrnitve, ki je bil kodificiran z Zakonom o dostopni oskrbi. Postopek za pritožbe bo opisan v informacijah, ki jih prejmete, ko prejmete obvestilo, da je bila vaša zahteva ali zahteva za predhodno odobritev zavrnjena. . Natančno sledite postopkom za pritožbe glede zdravstvenega načrta. Dobro beležite vsak korak, ki ste ga naredili, kdaj ste ga naredili in s kom ste se pogovarjali, če kaj počnete po telefonu.
Če težave ne morete rešiti z internim delom v okviru vašega zdravstvenega načrta, lahko zahtevate zunanji pregled zavrnitve. To pomeni, da bo vladna agencija ali druga nevtralna tretja oseba pregledala zavrnitev vašega zahtevka.