Vsebina
Ledvična tubularna acidoza (RTA) je klinični sindrom, pri katerem se ledvica ne more znebiti dovolj kisline, zadržati dovolj baze ali obojega. Ledvično tubularno acidozo lahko razdelimo na različne podvrste, od katerih ima vsaka svoje značilnosti. Pogosto jo odkrijemo s testiranjem krvi, zgodnja diagnoza pa lahko zdravnikom pomaga pri preprečevanju zapletov zaradi dolgotrajne disfunkcije ledvic.RTA in ledvice
Ledvice so ključnega pomena pri ohranjanju ravnovesja kisline in baze v telesu, telo pa v običajnih pogojih nenehno proizvaja kislino, predvsem z razgradnjo beljakovin. Običajno ledvice izločijo odvečno kislino v urin. Motnja tega procesa vodi v kopičenje kisline v krvi, znano kot metabolična acidoza.
Razumevanje pH ravnovesja v telesu in bolezniDa bi razumeli ledvično tubularno acidozo, je treba malo razumeti fiziologijo ledvic (ledvic). Najmanjša funkcionalna enota ledvice se imenuje nefron, vsako ledvico pa jih sestavlja približno milijon. Vsak nefron je drobna, izjemno drobna tubula. En konec tubulov je zložen v skodelico, ki obdaja skupino drobnih krvnih žil, imenovano glomerulus. Krv se filtrira, ko prehaja skozi glomerul in vstopi v tubul nefrona.
Cjevčico lahko razdelimo na dva dela. Filtrirana kri (filtrat) najprej vstopi v proksimalni tubul, nato pa preide v distalni tubul. Ko ledvica prehaja skozi proksimalne in distalne tubule, vanjo izloča določene snovi in ponovno absorbira druge snovi v krvni obtok. Končni izdelek je urin, ki se odpelje iz ledvic v mehur.
V proksimalnem tubulu se hidrogenkarbonat (baza, nasprotna kislini) reabsorbira iz filtrata nazaj v krvni obtok. V distalnem tubulu se kislina izloča iz krvi neposredno v filtrat in odvaja v urinu. Če je kateri koli od teh procesov moten, je rezultat presnovna acidoza.
Vrste RTA
RTA je razdeljen na tri ali štiri podvrste, strokovnjaki pa se razlikujejo glede tega, kako natančno jih razvrstiti. Običajni način za opis RTA je odvisen od tega, kateri del tubulov ne deluje pravilno. To nam daje naslednje kategorije: tip 1 (distalni) RTA, tip 2 (proksimalni) RTA in tip 4 RTA (ali RTA, povezan s hipoaldosteronizmom).
"RTA tipa 3" je izraz, ki ga zdravniki zdaj redko uporabljajo. Združuje značilnosti tipov 1 in 2 in je povezan z disfunkcijo ali pomanjkanjem pomembnega encima, imenovanega karboanhidraza. Uporabljali so ga tudi za opis začasnih RTA, ki se lahko pojavijo pri majhnih otrocih, katerih funkcija nefrona ni popolnoma dozorela.
Tip 1 (distalni) RTA
Kot že ime pove, tip 1 ali distalni RTA pomeni težavo v distalnem tubulu nefronov in je zanj značilno, da nefroni ne izločajo dovolj kisline v urin. RTA tipa 1 se običajno pojavi v povezavi z drugo boleznijo in obstaja dolg seznam pogojev, ki lahko vplivajo na nefrone tako, da povzročijo RTA tipa 1. Sem spadajo dedne bolezni, kot so srpastocelična anemija, Marfanov sindrom, Wilsonova bolezen ali Ehlers-Danlosov sindrom, vključuje pa tudi avtoimunske bolezni, kot so lupus, revmatoidni artritis ali Sjogrenov sindrom. Bolezni ledvičnega tkiva, vključno z medularno nefrokalcinozo, lahko povzročijo tudi RTA tipa 1.
RTA tipa 1 je lahko povezana z nekaterimi zdravili, kot sta litij ali amfotericin B. RTA tipa 1 je zaradi kronične zavrnitve mogoče opaziti tudi po presaditvi ledvice.
Tip 2 (proksimalni) RTA
Za RTA tipa 2 je značilno, da nefroni iz filtrirane krvi ne pridobijo dovolj baze, v urinu se izgubi preveč baze in kri postane preveč kisla (metabolična acidoza). Ker se ta proces večinoma dogaja v proksimalnem tubulu, RTA tipa 2 imenujemo tudi proksimalni RTA.
RTA tipa 2 je najmanj pogosta oblika RTA in se, tako kot RTA tipa 1, običajno ne pojavlja ločeno, ampak je povezana z drugo motnjo. Še enkrat obstaja dolg seznam bolezni, ki lahko povzročijo RTA tipa 2. Dedne bolezni, ki lahko povzročijo RTA tipa 2, vključujejo Fanconijev sindrom, Wilsonovo bolezen, tirozinemijo, intoleranco za fruktozo ali motnje skladiščenja glikogena tipa 1. Pridobljeni pogoji, ki lahko povzročijo RTA tipa 2, vključujejo zastrupitev s težkimi kovinami, uporabo zdravila acetazolamid ali več mielom.
RTA tipa 4 (RTA, povezan s hiperaldosteronizmom)
Za tip RTA tipa 4 je značilno pomanjkanje hormona aldosterona ali odpoved ledvičnih celic nanj. Aldosteron signalizira ledvicam, da zadržijo natrij ali se znebijo kalija. Če je aldosterona premalo ali če se ledvične celice nanj ne odzivajo normalno, ledvice ne izločajo dovolj kalija v urin, kar povzroči zvišanje ravni kalija v telesu (stanje, imenovano hiperkalemija). Hiperkalemija upočasni proizvodnjo amoniaka, ki je pomembna baza, ki omogoča odvajanje kisline v urinu, kar je posledica presnovne acidoze.
Nadledvične žleze izločajo aldosteron, ledvice pa spodbujajo njegovo proizvodnjo. Kronična ledvična bolezen zaradi diabetesa ali drugih stanj lahko moti raven aldosterona in povzroči RTA tipa 4. Bolezni, ki vplivajo na delovanje nadledvičnih žlez, lahko motijo tudi proizvodnjo aldosterona in povzročijo RTA tipa 4. Redko lahko dedne bolezni povzročijo nizko raven aldosterona ali odpornost proti delovanju aldosterona.
Številna zdravila lahko povzročijo RTA tipa 4 z različnimi mehanizmi. Sem spadajo nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), imunosupresivi (kot je ciklosporin), zaviralci angiotenzina, heparin, nekateri diuretiki (na primer spironolakton) in nekateri antibiotiki (trimetoprim in pentamidin).
Simptomi
Bolniki z RTA lahko pridejo na zdravniško pomoč kot dojenčki, starejši otroci ali odrasli. Ker obstajajo različne vrste RTA z različnimi podedovanimi in nepodedovanimi (pridobljenimi) vzroki, so lahko simptomi sindroma različni. Pri odraslih je RTA običajno posledica kakšne druge bolezni, simptomatologijo pa lahko določi osnovna motnja.
Otroci z RTA tipa 1 in tipa 2 imajo pogosto nepravilnosti v rasti. Pri RTA tipa 1 so pogosti problemi ledvični kamni. Pri bolnikih z RTA tipa 1, ki jih povzroča osnovna bolezen (npr. Bolezen srpastih celic ali Marfanov sindrom), v klinični sliki pogosto prevladuje ta bolezen. Otroci z RTA zaradi določenih dednih stanj lahko obiščejo zdravniško pomoč zaradi gluhosti, kostnih nepravilnosti, težav z očmi ali duševnih motenj.
Simptomi RTA tipa 4 so običajno dokaj blagi. Ker je ta RTA običajno povezan z visoko koncentracijo kalija, bodo zdravniki morda morali ukrepati, da povečajo izločanje kalija ali omejijo vnos kalija.
Na splošno lahko zdravniki sumijo, da imate ledvično tubularno acidozo, če imate ponavljajoče se ledvične kamne (zlasti če imate dolgo družinsko anamnezo kamnov). Vaš zdravnik lahko sumi na RTA tudi, če imate vi ali vaš otrok nekatere nepojasnjene kostne nepravilnosti (osteomalacija ali osteopetroza) ali če imate avtoimunsko bolezen (kot je Sjogrenova bolezen) s presnovno acidozo. Bolnike z nepojasnjeno presnovno acidozo lahko ocenite tudi glede RTA.
Diagnoza
Diagnoza RTA je odvisna od vaše zdravstvene anamneze in od rezultatov enostavnih preiskav krvi in urina. Zdravnik vam bo morda preveril koncentracijo elektrolitov v krvi, zlasti natrija, kalija, klora in bikarbonata. Občasno bo morda potreben vzorec arterijske krvi, da potrdite, da imate metabolično acidozo. Zdravnik vam bo morda preveril tudi kislost in koncentracijo amoniaka in drugih elektrolitov v urinu. Če obstaja sum na RTA tipa 4, se lahko preveri raven aldosterona v krvi in sorodnih hormonov.
Nekateri bolniki z RTA imajo lahko razmeroma blage nepravilnosti v krvi in urinu. Lahko se izvedejo "provokativni" testi, da se ugotovi, ali lahko vaše ledvice normalno izločajo zaužite kisline. V preteklosti so zdravniki dajali rahlo kislo peroralno raztopino (amonijev klorid) in nato preverjali kislost urina. Zdravniki lahko dajo tudi odmerek steroidov, diuretikov ali raztopine soli, da ugotovijo, ali se vaše ledvice normalno odzivajo z izločanjem več kislin. V nekaterih primerih lahko zdravnik daje IV bikarbonat in testira kislost urina. To lahko pomaga razlikovati med RTA tipa 1 in tipa 2.
Zdravljenje
Zdravljenje RTA temelji na dajanju baze (običajno bikarbonata ali citrata) za nevtralizacijo odvečne kisline v krvi ali za nadomestitev izgube bikarbonata v urinu. Če dane baze niso učinkovite, bodo morda potrebni tiazidni diuretiki (na primer hidroklorotiazid). Dajanje baze je pogosto dovolj, da odpravi nepravilnosti v kosteh, omogoči nadaljevanje normalne rasti in ustavi nastajanje ledvičnih kamnov, vendar je gluhost, povezana z nekaterimi podedovanimi boleznimi, lahko nepopravljiva.
Če je RTA povezan z drugo boleznijo, na primer z lupusom ali Sjogrenovo boleznijo, lahko zdravljenje osnovne bolezni izboljša acidozo. RTA, ki ga povzročajo zdravila, bo morda zahtevala prenehanje uživanja drog, RTA tipa 4 pa bo morda potrebovala zdravljenje s steroidnimi hormoni (kot sta fludrokortizon ali Florinef), da bo nadomestil pomanjkljivi aldosteron. Pri bolnikih s povezanim nizkim nivojem kalija bo morda potrebno dodajanje kalija, pri bolnikih z visokim kalijem pa bodo morda potrebna zdravila za zniževanje kalija.
Ne glede na režim zdravljenja je upoštevanje terapije ključnega pomena za preprečevanje zapletov podaljšanega RTA. Na primer, tvorba ledvičnih kamnov, če je nenadzorovana, lahko sčasoma privede do kronične ledvične odpovedi, ki zahteva dializo.
Kaj povzroča prirojeno srčno popuščanje?