Ponovni rak prostate po operaciji

Vsebina

• Rak prostate je drugačen
• PSA je neverjeten
• Čas podvajanja PSA je bolj natančen kot rezultat Gleason
• Nizka stopnja ponovitve
• Ponovitev srednjega razreda
• Hormonska terapija
• Intermitentna terapija
• Blažja vrsta hormonske terapije
• Zdravljenje recidiva visoke stopnje
• Najsodobnejše preiskave
• Radiation Plus Lupron Plus Casodex
• Mikroskopska bolezen zunaj polja sevanja
• Več zdravil za izkoreninjenje mikroskopske bolezni
• Kaj pa kemoterapija?

Kaj je pri raku najbolj zastrašujoče? Za mnoge je to možnost, da se rak po operaciji vrne. Na primer pri najpogostejših rakih - debelem črevesu, dojkah, možganih, melanomu ali pljučih - so te ponovitve skoraj splošno usodne. Rak prostate pa je drugačen. Morda boste težko verjeli, toda moški z ponovljeno boleznijo pogosteje umrejo od starosti kot od raka prostate.

Rak prostate je drugačen

Zakaj je ponovitev raka prostate tako različna? Več razlogov.Najprej raste in se širi veliko počasneje kot druge vrste raka. Drugič, zdravila, ki inaktivirajo testosteron (hormonska blokada), so šokantno učinkovita. Moški se spustijo v povprečju 10 let! Kar pa naredi rak prostate najbolj edinstven, je posebna vrsta beljakovin, proizvedenih v prostati, imenovana antigen, specifičen za prostato, sicer PSA.

PSA je neverjeten

Čeprav je bilo merjenje količine PSA v krvi za odkrivanje raka resno vprašljivo, je PSA zlati standard za odkrivanje recidivnih bolezni. Pravzaprav druge vrste raka nimajo ničesar, kar bi se približalo natančnosti PSA. PSA zazna mikroskopski raka. Na žalost je druge vrste raka mogoče odkriti le s preiskavami, potem ko se ponavljajoči se tumorji postanejo dovolj veliki, da jih lahko vidimo s prostim očesom. Da se tumorji lahko vizualizirajo s skeniranjem, morajo biti premera več kot pol centimetra in vsebovati vsaj milijarda rakave celice. Krvni test PSA pa zazna ponovitve že pri 100.000 celicah.

Čas podvajanja PSA je bolj natančen kot rezultat Gleason

Odkrivanje ponovitve s PSA v najzgodnejši možni fazi ustvari priložnost za določitev resnosti ponovitve. Z večkratnim zaporednim testiranjem PSA - recimo z mesečnim odvzemom krvi - je mogoče natančno določiti stopnjo zvišanja PSA. Kako hitro se podvoji PSA razkrije stopnjo ponovitve. Te informacije so zelo pomembne, ker se recidivi nizke stopnje obravnavajo zelo drugače kot recidivi visoke stopnje.

Večina ljudi pozna sistem ocenjevanja Gleason, najbolj priljubljeno metodologijo za razvrščanje raka v ZDA na novo diagnosticiran moški, to je, predhodnik do ponovitve bolezni. S sistemom Gleason rakave celice razvrsti posebni zdravnik, imenovan patolog. Patolog vzorec biopsije pogleda pod mikroskopom in raku dodeli oceno. Gleasonov sistem je najmočnejši napovedni indikator za razvrščanje na novo diagnosticiranega raka prostate in ima zelo pomembno vlogo pri določanju optimalnega zdravljenja na novo diagnosticiranih moških. Vendar pa v ponovljeno raka prostate, čas podvojitve PSA zlahka nadomesti natančnost Gleasonovega rezultata. Poznavanje stopnje rasti raka je najnatančnejši način za ocenjevanje njegove agresivnosti in na srečo PSA to določi z neprimerljivo natančnostjo.

Ko čas podvojitve PSA razkrije resnost ponovitve, se začne izvajati strategija zdravljenja. Zdravljenje se drastično razlikuje glede na stopnjo recidiva, zato je v nadaljevanju opisana optimalna vrsta zdravljenja za vsako stopnjo recidiva.

Nizka stopnja ponovitve

Za opisne namene lahko opišemo tri različne stopnje ponovitve bolezni: nizko, vmesno in visoko. Poznavanje stopnje ponovitve je osnova za izbiro zdravljenja. Nekateri recidivi so na primer tako nizke stopnje, da zdravljenje sploh ne bo potrebno. To se zgodi, ko PSA podvoji več kot eno leto. Kadar je čas podvojitve tako počasen, je najboljši pristop, da prekinemo zdravljenje in nadaljujemo s spremljanjem PSA vsake tri do šest mesecev. Mnogi od teh bolnikov ostanejo brez zdravljenja za nedoločen čas.

Ponovitev srednjega razreda

Ko imajo moški čas podvojitve PSA, ki je nekoliko bolj živahen, recimo v razponu od šestih do dvanajst mesecev, so običajno kandidati za neko obliko terapije. V preteklosti je bilo zdravljenje sestavljeno iz slepega sevanja na območje telesa, kjer je bila prostata pred odstranitvijo. Območje, ki je usmerjeno, se imenuje prostata fossa. Včasih je sevanje, uporabljeno na ta način, zdravilno. Študije kažejo, da je stopnja ozdravitve najboljša, če sevanje začne, preden se PSA dvigne nad 0,5. Kot pri mnogih vrstah zdravljenja raka tudi prej zdravljenje začne bolje, bolje deluje.

Hormonska terapija

Če je sevanje neuspešno, je naslednja obrambna linija hormonska terapija. Najpogostejši pristop je izbira sredstva z dolgega seznama aktivnih hormonskih učinkovin z bolj ali manj enako učinkovitostjo - Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon ali Zoladex. Ta zdravila za injiciranje se običajno uporabljajo kot rezervna, če sevanje ne more nadzorovati naraščajočega PSA. Celice raka prostate za preživetje zahtevajo testosteron, ta zdravila pa delujejo tako, da znižujejo testosteron. Zaradi odvzema testosterona rakavim celicam umrejo. Hormonska blokada povzroči trajen učinek proti raku, ki se ohrani v povprečju 10 let, ob predpostavki, da se zdravljenje začne zgodaj, to je pred pojavom kostnih metastaz. Obvladovanje bolezni je veliko krajše, če je raku prostate dovoljeno napredovati v kosti pred začetkom zdravljenja.

Intermitentna terapija

Da bi zmanjšali neželene učinke nizkega testosterona, se pogosto priporočajo periodični prazniki. Običajni pristop je dajanje zdravila Lupron šest do osem mesecev in nato dopust. Običajno PSA pade na manj kot 0,1 v šestih mesecih po začetku zdravljenja. Ko se zdravilo ustavi in ​​njegovi učinki izzvenijo, testosteron počasi okreva in PSA začne naraščati. Drugi cikel Luprona se začne, ko se PSA dvigne na vnaprej določen prag, recimo med tremi in šestimi. Študije dokazujejo, da ta občasni pristop učinkovito nadzoruje raka tako dobro kot tudi, če se zdravilo Lupron daje neprekinjeno.

Blažja vrsta hormonske terapije

Včasih lahko za zmanjšanje neželenih učinkov Lupron nadomestijo blažje, peroralne oblike hormonskega zdravljenja, kot je Casodex (bikalutamid), z ali brez zdravila Avodart (dutasterid). Takšen pristop bi bil morda najprimernejši pri bolnikih, ki so starejši ali slabši. Najpogostejši neželeni učinki, povezani s standardnimi hormonskimi terapijami za injiciranje - utrujenost, šibkost in povečanje telesne mase - so ponavadi manj resni. Vendar obstaja en neželeni učinek, ki je pogostejši pri rasti dojk Casodex. To težavo pa je mogoče odpraviti s tabletami, ki zavirajo estrogen, imenovano Femara. Druga možnost je, da zmeren odmerek sevanja, ki ga damo na predel dojk pred uvedbo zdravila Casodex, običajno prepreči povečanje dojk.

Zdravljenje recidiva visoke stopnje

Moški, ki živijo z recidivnim rakom prostate, katerih čas podvojitve PSA je manj kot šest mesecev, se soočajo z bolj zastrašujočo situacijo. Če se bolezen ne bo nadzorovala z učinkovito terapijo, se bo rak verjetno hitro razširil in postal življenjsko nevaren. Tu je najbolj previden terapevtski pristop sprejetje agresivnega načrta, ki se opira na kombinacijo zdravljenj, ki se dajejo istočasno, tudi na način multimodalnosti. Preostanek tega članka bo obravnaval zdravljenje visokorazrednih recidivov.

Najsodobnejše preiskave

Prvi korak je uporaba optimalne tehnologije skeniranja za ugotavljanje, kje v telesu je rak. Trenutno so najboljši razpoložljivi pregledi bezgavk (bezgavke so običajno prvo mesto metastaz) C¹¹ Acetat ali C.¹¹ Holin PET skeni. Na žalost so v ZDA ti pregledi na voljo samo pri Phoenix Molecular ali na kliniki Mayo. V zadnjem času je na voljo nova vrsta PET skeniranja, imenovana Axumin. Študije, ki primerjajo relativno natančnost Axumina in C¹¹ PET je v postopku. Druga, novejša vrsta PET skeniranja, imenovana Galij⁶⁸ PSMA zdaj vstopa v klinična preskušanja v različnih centrih po ZDA.

Napredovanje raka na prostati se poleg bezgavk pogosto širi tudi na kosti. Pomembnosti natančnih preiskav za odkrivanje zgodnje bolezni ni mogoče preveč poudariti. V zadnjem času se je tehnologija skeniranja kosti močno izboljšala z uporabo novega F¹⁸ PET tehnologija. Kadar je le mogoče, F¹⁸ Uporabiti je treba PET skeniranje kosti namesto starejšega Technisiuma⁹⁹ metodologijo. Pregledi PET za raka na prostati so revolucionarni nov razvoj, ki zdravnikom omogoča, da potencialno zdravilno sevanje uporabljajo na veliko bolj inteligenten način.

Radiation Plus Lupron Plus Casodex

Ko je z natančnim skeniranjem določen obseg bolezni, ob predpostavki, da je število metastaz sorazmerno omejeno (recimo ne več kot pet), je prvi korak k začetku zdravljenja z Lupronom plus Casodex z načrtom nadaljevanja vsaj eno leto. Običajno se nekaj mesecev po začetku zdravljenja z zdravilom Lupron sevanje daje na znana metastatska mesta (tista, ki so bila odkrita s skeniranjem), skupaj z nadaljnjim "slepim" obsevanjem na prostatno jamo in na "normalne" medenične bezgavke. Ta področja telesa se zdravijo, ker so najpogostejša lokacija za mikroskopsko bolezen in tudi sodobni PET-pregledi tukaj morda ne bodo odkrili raka.

Mikroskopska bolezen zunaj polja sevanja

Študije jasno kažejo, da kadar je sevanje usmerjeno na znano na mestih bolezni se običajno doseže sterilizacija raka na teh mestih. Torej so neuspehi zdravljenja običajno povezani z majhnimi količinami mikroskopske bolezni v Sloveniji drugo deli telesa, ki so bili kljub najboljši razpoložljivi tehnologiji skeniranja neodkriti. Zato je pri obravnavi teh nevarnejših vrst raka prostate, ki se zelo hitro podvojijo, uporaba agresivne strategije, ki uporablja sistemska zdravila, ki delujejo proti raku v celotnem telesu, zelo smiselna. Kot je bilo že omenjeno zgoraj, je protirakava terapija najučinkovitejša pri zgodnejšem začetku zdravljenja, medtem ko je bolezen še vedno mikroskopska.

Več zdravil za izkoreninjenje mikroskopske bolezni

Ker sta Lupron in Casodex lahko tako pomembna igralca v igri zdravljenja, se nekateri morda sprašujejo, ali obstajajo druge vrste učinkovitih terapij proti raku. Ko je vprašanje zastavljeno tako, mi takoj na misel prideta dve zdravili, Zytiga in Xtandi. Ta močna zdravila so pokazala učinkovitost proti raku tudi pri zdravljenju moških, katerih rak je razvil odpornost na Lupron! Glede na to, da gre za priročna peroralna zdravila z obvladljivim profilom neželenih učinkov, je logično razmisliti o zamenjavi zdravila Zytiga ali Xtandi za zdravilo Casodex.

Kaj pa kemoterapija?

Poročila poleg uporabe kombinacije zdravil, kot je bil opisan pristop iz prejšnjega odstavka, kažejo tudi, da dodajanje kemoterapija z zdravilom Taxotere lahko še izboljša preživetje. Čeprav so takšni sklepi predhodni, študije, ki ocenjujejo kombinacijo Taxotereja z zdravilom Xtandi ali Zytiga, kažejo, da je ta pristop izvedljiv.

Beseda iz zelo dobrega

Moški, pri katerih se rak prostate po operaciji ponovi, ne morejo uporabiti univerzalnega pristopa k zdravljenju. Kadar je čas podvajanja PSA zelo počasen, je moške mogoče varno opazovati. Ko je čas podvojitve PSA nekoliko hitrejši, lahko sevanje, Lupron ali oboje učinkovito preprečijo napredovanje bolezni več kot desetletje. Moški z agresivnimi recidivi, ki jih signalizira zelo hiter čas podvojitve PSA, bi morali močno razmisliti o takojšnjem začetku večkratnih terapij v kombinaciji.