Vsebina
Zdravljenje virusa HIV kot preventiva (TasP) je na dokazih temelječa strategija, pri kateri imajo osebe z neopaznim virusnim bremenom veliko manjšo verjetnost, da virus prenesejo na neokuženega spolnega partnerja.Čeprav je bila TasP sprva obravnavana kot sredstvo za zmanjšanje individualnega tveganja, ko je bil koncept prvič predstavljen leta 2006, so šele leta 2010 dokazi iz študije HTPN 052 predlagali, da bi ga lahko uporabili kot preventivno orodje na podlagi prebivalstva.
Preboj v raziskave
Preskušanje HTPN 052, ki je preučevalo vpliv protiretrovirusne terapije (ART) na hitrost prenosa pri serodiscordantnih heteroseksualnih parih, je bilo ustavljeno skoraj štiri leta predčasno, ko je bilo dokazano, da je pri osebah na zdravljenju za 96 odstotkov manj možnosti, da okužijo svoje partnerje kot pri udeležencih, ki niso bili t
Rezultati preskušanja so mnoge privedli do domneve, ali bi TasP morda tudi upočasnil, če ne celo ustavil širjenja virusa HIV z zmanjšanjem tako imenovane "virusne obremenitve v skupnosti". V teoriji bi prenos virusa HIV z zmanjšanjem povprečne virusne obremenitve okužene populacije sčasoma postal tako redek, da bi ustavil epidemijo.
Undetectable = Neprenosljivo
HTPN 052 je bil le izhodišče na poti do izvajanja TasP. Med letoma 2010 in 2018 sta bili dve študiji, imenovani PARTNER1 in PARTNER2, namenjeni oceni tveganja prenosa pri gejih in heteroseksualnih parih mešanega statusa, pri katerih je bil virus okužen s HIV okužen
To se je zdelo pomembno, saj sta bila le 2 odstotka parov v HTPN 052 gejev (skupina, ki ima statistično največje tveganje za okužbo s HIV). Nasprotno pa je bilo skoraj 70 odstotkov parov v študijah PARTNER1 in PARTNER2 gejev.
Na koncu poskusnih obdobij med nobenim parom ni bila zabeležena nobena okužba s HIV, kljub odsotnosti kondomov med analnim in vaginalnim seksom.
Na podlagi teh rezultatov študij PARTNER1 in PARTNER2 so raziskovalci ugotovili, da je tveganje za prenos virusa HIV, ko je virusno breme popolnoma zatirano, nič. Rezultati so bili predstavljeni javnosti v okviru nove kampanje za javno zdravje "U = U" (Undetectable = Untransmittable).
Izzivi pri izvajanju
Pred uvedbo novejše generacije protiretrovirusnih zdravil je bil TasP nepredstavljiv zaradi visoke stopnje toksičnosti zdravil in stopnje zatiranja virusov, ki so se gibale le okoli 80 odstotkov, tudi za tiste s popolno adherenco.
Slika se je v zadnjih letih v veliki meri spremenila z uvedbo učinkovitejših in cenejših zdravil. Tudi v močno prizadetih državah, kot je Južna Afrika, je dostopnost generikov z nizko ceno (že 10 USD na mesec) postavila koncept bližje dosegu.
Čeprav vsa ta dejstva kažejo na TasP kot na bistveni del posameznikove preventivne strategije, ali nujno pomeni, da bi bil v populacijskem obsegu?
Že na začetku je bilo jasno, da bo za uresničitev TasP-ja treba premagati številne strateške ovire:
- Zahtevala bi veliko pokritost s testiranjem in zdravljenjem za HIV, zlasti v premalo oskrbovanih skupnostih z visoko razširjenostjo. V ZDA se vsak peti bolnik s HIV popolnoma ne zaveda svojega statusa. V odgovor na to projektna skupina ZDA za preventivne službe zdaj priporoča enkratno testiranje vseh Američanov, starih od 15 do 65 let, kot del rutinskega zdravniškega obiska.
- Potrebno bi bilo intenzivnejše spremljanje obstoječih bolnikov. Po podatkih Centrov za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC) je le 44 odstotkov Američanov z diagnozo HIV povezanih z zdravstveno oskrbo. Raziskave kažejo, da sta strah pred razkritjem in pomanjkanje oskrbe, specifične za HIV, med razlogi, da mnogi odlagajo zdravljenje do pojava simptomatske bolezni.
- Potrebovali bi sredstva, s katerimi bi zagotovili pripadnost prebivalstvu, katere uspeh je zelo spremenljiv in ga je težko napovedati. Po navedbah CDC med HIV pozitivnimi ljudmi, ki so trenutno na terapiji, skoraj vsak četrti ne more ohraniti potrebnega upoštevanja, da bi dosegel popolno supresijo virusov.
- Nazadnje se zdi, da so stroški izvajanja glavna ovira, zlasti ker se globalno financiranje virusa HIV še vedno močno zmanjšuje.
Dokazi v podporo TasP
Mesto San Francisco je morda najbližje dokazu koncepta za TasP. Ker so homoseksualci in biseksualci moški skoraj 90 odstotkov vsega mestnega okuženega prebivalstva, je dosledno, ciljno usmerjeno posredovanje povzročilo nizko stopnjo nediagnosticiranih primerov.
Razširjena razširjenost ART je povzročila 33-odstotno zmanjšanje števila novih okužb v San Franciscu od leta 2006 do 2008. Poleg tega je do leta 2010 univerzalno zdravljenje z diagnozo povečalo stopnjo nezaznavnih virusnih obremenitev med prebivalci mesta za 600 odstotkov.
Toda večina se strinja, da ima San Francisco edinstveno dinamiko za druge populacije HIV. Še vedno ni dovolj dokazov, ki bi potrjevali, ali bo TasP tudi drugje znižal stopnjo okužb.
Študija Univerze v Severni Karolini iz leta 2015 je dejansko pokazala, da lahko resnična učinkovitost TasP-ja pri nekaterih ključnih populacijah ne doseže. Študija, v kateri so med letoma 2006 in 2012 preučevali 4916 parov, ki se serodizirajo v kitajski provinci Henan, je preučevala vpliv ART na stopnjo prenosa v populaciji, kjer je bila dosledna uporaba kondomov relativno visoka (63 odstotkov), stopnja spolno prenosljivih okužb in zunajzakonski seks je bil izredno nizek (0,04 oziroma 0,07 odstotka).
Po študiji je bilo 80 odstotkov HIV pozitivnih partnerjev, ki so bili na začetku preskušeni na novo zdravljeni, na ART nameščenih do leta 2012. V tem času je padec nove okužbe povezan s splošnim zmanjšanjem tveganje okoli 48 odstotkov.
Poleg tega se je z napredovanjem študije in na zdravljenje z ART postavilo več HIV pozitivnih partnerjev, stopnje pa so se še znižale. Od leta 2009 do 2012 je dosledna uporaba ART zmanjšala tveganje za HIV za približno 67 odstotkov, kar je skoraj trikrat več kot leta 2006 do 2009, ko je bilo le 32 odstotkov.
Beseda iz zelo dobrega
Kakor koli prepričljivi so ti rezultati, TasP ne bi smeli šteti za nezmotljivo strategijo niti med zavzetimi, serodikordantnimi pari. Na koncu jemanje zdravil za HIV ni isto kot doseganje neopaznega virusnega bremena.
V resnici je po CDC virusno zatirano le 59,8 odstotka ljudi s HIV. Sem ne sodijo samo ljudje, ki zavračajo testiranje in zdravljenje, ampak tudi tisti, ki zdravil ne jemljejo vsak dan, kot je predpisano.
Glede na to cilji strategije ostajajo močni. To še posebej velja za pare, ki želijo imeti otroke ali posameznike z velikim tveganjem za okužbo. V takih primerih se lahko za nadaljnjo zaščito HIV negativnega partnerja predpiše tudi preventiva pred izpostavljenostjo (PrEP). Pri skupni uporabi lahko TasP in PrEP zmanjšata tveganje za okužbo na skoraj zanemarljivo hitrost.
Preden se lotite takšne strategije, se o teh možnostih vedno pogovorite s svojim zdravnikom.
Vodič za razprave o zdravniku za HIV
Pri naslednjem zdravniškem sestanku si oglejte naš vodnik za tiskanje, ki vam bo pomagal zastaviti prava vprašanja.
