Vsebina
- Otroška zobna pokritost: edinstvena bistvena korist za zdravje
- Premium subvencije in pokritost zob za otroke
Otroška zobna pokritost: edinstvena bistvena korist za zdravje
V skladu z Zakonom o dostopni oskrbi obstaja deset bistvenih koristi za zdravje, ki jih morajo vključevati vsi individualni načrti in načrti zdravja za majhne skupine (z datumi uveljavitve januar 2014 ali kasneje). Posebnosti pokritosti se od države do države razlikujejo, vendar je treba vključiti osnovne kategorije pokritosti. Toda eno bistvenih koristi za zdravje - otroški zob - obravnavamo drugače.
Oddelek 1302 (b) (4) (F) Zakona o dostopni oskrbi pojasnjuje, da dokler se na borzi zdravstvenega zavarovanja na določenem območju ponuja vsaj en samostojen otroški zobozdravstveni načrt, zdravstveni načrti, ki ne Vključite tudi otroško pokritje zob, ki ga lahko ponudite z izmenjavo. Torej, v nasprotju z vsemi drugimi bistvenimi koristmi za zdravje - ki jih je treba vključiti v vse individualne in manjše zdravstvene načrte - zakon nedvomno omogoča, da se pokritost pediatričnih zob zagotavlja prek ločenega zobni načrt. (In to je v skladu s tem, kako večina Američanov prejema zobozdravstvo: prek načrta, ki ga sponzorira delodajalec in je ločen od njihovega zdravstvenega zavarovanja.)
Glede na to določbo nekateri zdravstveni načrti vključujejo otroško zobozdravstvo z ostalo pokritostjo. Toda drugi se ne odločijo, ker imajo potrošniki možnost, da skupaj s svojim zdravstvenim načrtom kupijo samostojni otroški zobozdravstveni načrt.
Pokritost otroške zobozdravstvene oskrbe je lahko zelo različna, odvisno od tega, ali ima družina zdravstveni načrt, ki vključuje integrirano pokritost pediatričnih zob v primerjavi z zdravstvenim načrtom in ločenim pediatričnim zobozdravstvenim načrtom.
Ko je pokritost z otroškimi zobmi vključena v zdravstveni načrt, se lahko otrokovi zobni stroški uporabijo za eno odbitno franšizo, ki velja za vse zdravstvene in zobozdravstvene stroške (če se zavarovalnica odloči, da bo načrt oblikovala tako). Skupni neposredni stroški za skupno zobozdravstveno oskrbo in zdravstveno oskrbo lahko znašajo do 8.150 ameriških dolarjev leta 2020. Zavarovalnice, ki ponujajo zdravstvene načrte z vgrajenim pediatričnim zobozdravstvenim kritjem, niso dolžne kriti nobene pediatrične zobozdravstvene -odbitna, vključno s preventivno oskrbo. Zagovorniki si prizadevajo za spremembo tega pravila, vendar za zdaj zavarovalnice smejo vse otroške zobozdravstvene storitve upoštevati pri kombinirani medicinski / zobni franšizi. To je zato, ker preventivne pediatrične zobozdravstvene storitve niso med storitvami preventivne oskrbe, ki jih je treba predhodno odšteti v vseh zdravstvenih načrtih.
Ko pa se otroški zobozdravstveni načrt prodaja samostojno, samostojni stroški ne morejo preseči 350 USD za enega otroka ali 700 USD, če družinski načrt zajema dva ali več otrok (te meje so letni prilagoditvi inflacije, vendar so doslej ostali nespremenjeni.) Ti zneski so veliko nižji od kombiniranih zdravstvenih / zobnih odbitkov in največjih količin, ki se lahko uporabljajo, če je pokritost z zobozdravstvenim otrokom vključena v zdravstveni načrt. Toda zavarovalnice imajo prožnost pri načrtovanju teh načrtov z močnejšim vnaprej odbitnim otroškim zobnim kritjem, zato je na voljo širok spekter načrtov. Kot je običajno pri zdravstvenem zavarovanju, ni enotnega pristopa za vse.
Premium subvencije in pokritost zob za otroke
Kaj pa premijske subvencije? Zamisel za subvencije premij je, da subvencije omogočijo dostopne stroške kritja, ki naj bi vključevalo deset bistvenih koristi za zdravje. Toda subvencije premij temeljijo na stroških referenčnega zdravstvenega načrta na posameznem območju (tj. Drugega najcenejšega srebrnega načrta), in kot je opisano zgoraj, včasih ti zdravstveni načrti ne vključujejo pokritja zob za otroke.
Sprva ni bilo mogoče rešiti te težave. Subvencije so bile izračunane na podlagi primerjalnega načrta, ki je včasih vključeval integrirano pokritost pediatričnih zob in včasih ni (pogosteje kot ne, razen če država v zameno zahteva, da vsi zdravstveni načrti vgradijo otroški zob), ker je referenčni načrt je drugi najcenejši srebrni načrt na določenem območju in načrti z vgrajenim otroškim zobnim kritjem bodo navadno med dražjimi možnostmi in ne med najcenejšimi).
Toda konec leta 2016 je IRS objavil končno pravilo, ki je spremenilo način izračuna subvencij za premije glede pokritosti zob za otroke. Pravilo je začelo veljati leta 2019 in spremenilo način izračuna borzne cene referenčnega načrta (ohranjanje v mislih, da je to cena, na kateri temelji prosilčeva premijska subvencija, ne glede na to, kateri načrt izbere družina).
Po novem pravilo izmenjava v bistvu vključuje stroške pokritosti zob za otroke pri določanju, koliko bi stali referenčni načrt za pokritost družine. Če vsi razpoložljivi srebrni načrti vključujejo vgrajeno otroško pokritost zob (kot je to v nekaterih državah, ki zahtevajo tak pristop), lahko načrte naročite od najmanj do najdražjih. Drugi najcenejši je primerjalni načrt, njegova premija pa se uporablja za izračun subvencije premije vpisanega.
Če pa eden ali več razpoložljivih srebrnih načrtov ne vključuje vgrajene pediatrične zobne pokritosti, je treba v izračun zdaj vključiti stroške zobne pokritosti. V ta namen izmenjava preuči razpoložljive samostojne zobozdravstvene načrte in določi delež njihovih premij, ki ga je mogoče pripisati otroškim ugodnostim (če se v zobni načrt vključijo tudi odrasli, se njihov del premije ne upošteva). Izbran je zobni načrt z drugo najnižjo premijo in ta znesek se doda stroškom razpoložljivih srebrnih načrtov, ki ne vključujejo vgrajenega otroškega zobnega kritja.
Od tam borza naroči srebrne načrte od najnižje do najvišje premije, pri čemer se stroški samostojnega otroškega zobozdravstvenega načrta dodajo premijam za vse srebrne načrte, ki ne vključujejo vgrajenega otroškega zobnega kritja. S tega seznama je izbran drugi najcenejši načrt (primerjalni načrt) in njegov skupaj premija se uporablja za izračun subvencije vpisanega. Primerjalni načrt je lahko zdravstveni načrt, ki vključuje vgrajeno pediatrično pokritost zob, ali pa je kombinacija zdravstvenega načrta in samostojnega zobozdravstvenega načrta.
Družine imajo še vedno možnost, da izberejo kateri koli načrt ali načrti, ki najbolj ustrezajo njihovim potrebam, vendar novo pravilo zagotavlja, da se pri izračunu subvencije premije na borzi upoštevajo stroški pokritja z otroškimi zobmi.