Prepoved ACA za letne in življenjske ugodnosti ima omejitve

Vsebina

• Bistvene koristi za zdravje
• Zadeve omrežja
• Še vedno lahko obstajajo omejitve, preprosto ne morejo biti v dolarjih

Ena od zaščit potrošnikov v Zakonu o dostopni oskrbi je prepoved najvišjih letnih in življenjskih ugodnosti. Doživljenjske dajatve sploh niso več dovoljene, tudi če gre za dedekove načrte. Letne, vendar ne doživljenjske omejitve prejemkov lahko še vedno veljajo za vnučene individualne načrte, ne pa tudi za skupinske.

To pomeni, da potrošniki ne tvegajo več, da bi se znali zdraviti z rakom, in sicer z zdravstvenim načrtom, ki znaša 300.000 ameriških dolarjev. In ljudje s kroničnimi in zapletenimi zdravstvenimi stanji niso več v nevarnosti, da bi jih začeli načrtovati, ko skupni zdravstveni računi dosežejo določen prag.

Vendar obstaja nekaj opozoril, ki jih je pomembno razumeti.

Bistvene koristi za zdravje

Ko je bil ACA napisan, so zakonodajalci ugotovili, da obstaja deset vrst oskrbe, ki se štejejo za bistvene. Označili so jih kot bistvene koristi za zdravje, vsi individualni in načrti majhnih skupin z datumi, ki začnejo veljati januar 2014 ali pozneje, pa morajo vključevati tudi kritje zanje (pediatrični zobozdravnik je ena bistvenih koristi za zdravje, pravila za pokritost pediatričnih zob pa so drugačna).

Omejitev življenjske dobe in najvišjih letnih prejemkov velja le za bistvene koristi za zdravje. Seveda skoraj vsa zdravstveno potrebna oskrba spada pod okrilje bistvenih koristi za zdravje, saj so nekatere kategorije precej široke (na primer ambulantna oskrba je ena bistvenih koristi za zdravje, bolnišnična oskrba pa druga).

Toda na primer zobozdravstvene storitve za odrasle po ACA ne štejejo za bistveno korist za zdravje. Zelo redko najdemo zdravstveni načrt, ki vključuje vgrajeno zobno pokritje odraslih, vendar obstajajo. Vendar lahko takšni načrti omejijo letne in življenjske ugodnosti za zobozdravstvene storitve za odrasle, saj to ni ena bistvenih koristi za zdravje.

Zadeve omrežja

Prepoved ACA glede omejitev življenjske dobe in letnih prejemkov velja tako za oskrbo v omrežju kot za zunaj mreže. Toda zdravstveni načrti niso potrebni za kritje oskrbe zunaj omrežja. Če pa to storijo, ne morejo določiti dolarske omejitve letnih ali življenjskih ugodnosti.

Načrti HMO običajno zajemajo samo oskrbo, ki jo prejmejo ponudniki v omrežju, razen v primeru izrednih razmer, ki se zgodijo zunaj območja storitve načrta ali kadar najbližji nujni objekt ni del omrežja HMO. Toda za nujno oskrbo, ki jo prejmejo zunaj mreže HMO, je pacient na splošno odgovoren za celoten račun.

Načrti PPO običajno zajemajo oskrbo zunaj omrežja, vendar z višjo odbitno in največjo omejitvijo za pacienta. Omejitev stroškov lastnega žepa za posameznika leta 8.150 v letu 2020 za posameznika v letu 2020 velja samo za oskrbo v omrežju; bolniki, ki se odločijo, da gredo izven mreže ali nenamerno uporabijo ne-omrežnega ponudnika, lahko na koncu dobijo veliko več -cepnih stroškov. Prav tako postaja vse bolj pogosto, da imajo načrti za varovanje zasebnosti neomejeno izpostavljenost iz žepa za zdravljenje zunaj mreže načrta. Če pa načrt zajema oskrbo zunaj mreže zaradi bistvenih koristi za zdravje, ne more naložiti življenjske dobe ali letnega koristi največ.

Upoštevajte, da je pomembno razumeti razliko med zgornjimi mejami ugodnosti in omejitvami iz žepa; zgornja meja ugodnosti je najvišji znesek, ki ga bo plačala zavarovalnica, in to je tisto, kar ni več dovoljeno. Pokrovček iz žepa je največ, kar bi morala bolnica plačati v določenem letu, ne glede na to, kako visoke so njene skupne terjatve; to je največ v letu 2020 na 8.150 ameriških dolarjev za oskrbo v omrežju za bistvene zdravstvene koristi (ta znesek vsako leto prilagodi Ministrstvo za zdravje in socialne službe, pri čemer posodobljeni znesek vsako leto objavi v Obvestilu o ugodnostih in plačilnih parametrih). To je največji dovoljeni znesek iz žepa za bistvene zdravstvene koristi v omrežju. Toda načrti imajo lahko veliko nižje meje iz žepa in mnogi jih imajo.

Še vedno lahko obstajajo omejitve, preprosto ne morejo biti v dolarjih

Prepoved ACA za življenjske in letne ugodnosti za bistvene zdravstvene koristi velja za omejitve, ki so navedene v dolarjih. Tako zdravstveni načrti na primer ne morejo več imeti omejitve življenjskih prejemkov v višini 3.000.000 USD ali letne zgornje meje 500.000 USD.

Toda zdravstveni načrti še vedno lahko in sicer postavljajo druge omejitve glede obsega oskrbe. Na primer v načrtu lahko piše, da bo zagotovil 20 fizikalnih terapij na leto ali 60 dni usposobljene zdravstvene nege na leto. Tudi če zadevna oskrba spada pod eno od bistvenih oznak za zdravstvene koristi, lahko prevozniki omejijo pokritost. Preprosto ne morejo z omejitvijo, ki je navedena v dolarjih. Tako ne bi mogli reči, da lahko v enem letu dobite samo 2000 dolarjev fizikalne terapije, kljub temu da lahko trdijo, da imate med letom le 20 pokritih obiskov pri fizioterapevtu.

• Deliti
• Flip
• E-naslov
• Besedilo