Vsebina
- Vzroki za akutno odpoved ledvic
- Kako lahko pomaga merjenje FENa?
- Kako se meri FENa?
- Kdaj je merjenje FENa koristno?
- Omejitve izračuna FENa
Kadar poskušajo hitro oceniti osnovni vzrok pri bolniku z akutno ledvično odpovedjo, zdravniki običajno izmerijo delno izločanje natrija (FENa). FENa je hitra metoda, ki jim pomaga pri oceni splošne vrste težav, ki povzročajo akutno ledvično odpoved.
Vzroki za akutno odpoved ledvic
Vzroke akutne ledvične odpovedi lahko razdelimo na tri splošne kategorije: predledvična bolezen, notranja ledvična bolezen in postrenalna bolezen.
Pri predledvični bolezni je odpoved ledvic posledica velikega zmanjšanja pretoka krvi v ledvicah. Čeprav so ledvice same lahko povsem normalne (vsaj sprva), ledvice zaradi padca krvnega obtoka ne morejo več učinkovito filtrirati toksinov iz krvi. Posledično se volumen urina zmanjša in v krvi se kopičijo strupene snovi.
Akutna ledvična odpoved, ki jo povzroči predledvična bolezen, je lahko posledica več stanj. Eden od vzrokov je zmanjšanje količine krvi zaradi dehidracije, krvavitve, bruhanja ali driske. Drugi vzroki za predledvično bolezen vključujejo kongestivno srčno popuščanje in cirozo jeter.
Učinkovito zdravljenje predledvične odpovedi ledvic zahteva spremembo ali izboljšanje osnovnega vzroka, s čimer se obnovi pretok krvi v ledvicah.
Notranja ledvična bolezen, to je bolezen, ki neposredno prizadene ledvice same, lahko povzroči tudi akutno ledvično odpoved. Notranja motnja, ki najpogosteje povzroča akutno ledvično odpoved, je stanje, imenovano akutna tubularna nekroza (ATN). ATN se pojavi, ko se poškodujejo epitelijske celice, ki obdajajo ledvične tubule. Ta škoda je lahko posledica dramatičnega padca pretoka krvi v ledvicah (tudi če gre za zelo prehodno kapljico), sepse ali različnih strupenih snovi (vključno z več antibiotiki, cisplatinom, kontrastnimi sredstvi, ki se uporabljajo med rentgenskimi posegi, manitol, hem pigmenti, ki se lahko kopičijo v krvi s hemolitičnimi anemijami, in sintetični kanabinoidi.
Druge vrste notranjih ledvičnih bolezni, ki lahko povzročijo akutno ledvično odpoved, vključujejo akutni glomerulonefritis (vrsta motnje, ki povzroča vnetje ledvičnih glomerulov), vaskulitis, akutni intersticijski nefritis ali ledvične embolije (krvni strdki, ki nastanejo v ledvicah).
Medtem ko je treba vse te motnje upoštevati pri osebi z akutno ledvično odpovedjo zaradi notranje ledvične bolezni, ATN ostaja daleč najpogostejši notranji vzrok akutne ledvične odpovedi.
Hitra diagnoza ATN je ključnega pomena. Epitelij ledvičnih tubulov se ponavadi hitro obnavlja, zato obstaja velika verjetnost, da se bo ledvična odpoved odpravila brez trajne poškodbe ledvic, če se diagnosticira ATN in se ugotovi in odstrani osnovni vzrok.
Postrenalne motnje lahko povzročijo akutno ledvično odpoved z oviranjem pretoka urina, ki ga proizvajajo ledvice. Ta ovira se lahko pojavi zaradi blokade obeh sečevodov, mehurja ali sečnice in je lahko posledica ledvičnih kamnov, tumorjev, krvavitev ali travm. Postrenalni pogoji so odgovorni za akutno ledvično odpoved v manj kot 10% primerov in ker te pogoje običajno spremljajo hude bolečine ali nelagodje ter močno zmanjšan pretok urina, jih običajno ni težko diagnosticirati.
Kako lahko pomaga merjenje FENa?
Iz te razprave bi moralo biti jasno, da v večini primerov diagnoza vzroka akutne ledvične odpovedi zahteva, da zdravnik razlikuje med predledvično boleznijo in ATN.
Izračun FENa je pogosto najbolj koristen pri tej diferenciaciji.
Izračun FENa ocenjuje odstotek natrija, ki ga filtrirajo ledvice in se na koncu izloči v urin. (Kratica FENa izhaja iz »delnega izločanja« in »Na.« Na je kemični simbol za natrij.)
Natrij je elektrolit, ki je ključnega pomena za vse celice v telesu, in vzdrževanje normalne koncentracije natrija v vseh telesnih tekočinah je ključnega pomena za življenje. Ledvice imajo izjemno pomembno vlogo pri vzdrževanju normalnega ravnovesja natrija.
Ko ledvice filtrirajo kri, velika količina natrija vstopi v ledvične tubule.To omogoča ledvicam, da izločajo velike količine natrija v pogojih, ko je to potrebno, da se ohrani ravnotežje natrija. V večini pogojev pa je treba v urin izločiti le razmeroma majhne količine natrija, zato ledvični tubuli reabsorbirajo večino filtriranega natrija nazaj v krvni obtok. Reabsorpcija natrija je eno najpomembnejših nalog ledvičnih tubulov.
Pri ljudeh brez ledvične bolezni se običajno le 1% do 2% natrija, filtriranega skozi ledvice, izloči z urinom; preostanek reabsorbirajo ledvični tubuli.
Pri osebi z akutno ledvično odpovedjo, ki jo povzročijo prerenalne motnje, se običajno izloči manj kot 1% filtriranega natrija. To je zato, ker se obseg krvi, ki jo filtrirajo ledvice, močno zmanjša, zato lahko ledvični tubuli (ki so funkcionalno normalni) reabsorbirajo zelo velik delež natrija, ki jim je prisoten.
Nasprotno pa se pri osebi, katere akutno ledvično odpoved povzroči ATN, motnja ledvičnih tubulov, običajno izloči več kot 2% filtriranega natrija. Do tega prekomernega izločanja natrija pride, ker so ledvični tubuli sami poškodovani v ATN in ne morejo učinkovito absorbirati natrija. Dejansko je pretirana izguba natrija, ki vodi do zmanjšanja količine krvi in drugih resnih težav, sama po sebi eno od kliničnih vprašanj, ki jih je treba obravnavati pri osebi, ki ima ATN.
Merjenje FENa (ocena količine filtriranega natrija, ki se izloči z urinom) lahko da pomemben podatek o vrsti težave (bodisi prerenalne ali tubularne nekroze), ki je odgovorna za akutno ledvično odpoved.
Kako se meri FENa?
FENa je preprosto količina natrija, izločenega v urin, deljena s količino natrija, ki ga filtrirajo ledvice, krat 100.
Izkazalo se je, da je to razmerje mogoče natančno oceniti z delitvijo produkta natrija v urinu in serumskega kreatinina s produktom natrija v serumu in kreatinina v urinu.
FENa je mogoče izračunati iz štirih meritev, ki jih je zelo enostavno dobiti: natrij v serumu, natrij v seču, kreatinin v serumu in kreatinin v urinu.
Tukaj je spletni kalkulator FENa, ki ga je zagotovila Univerza Cornell in s pomočjo teh štirih meritev določi odstotek FENa: Kalkulator Cornell FENa.
Kdaj je merjenje FENa koristno?
Vsakič, ko zdravnik oceni bolnika z akutno ledvično odpovedjo in (kot se običajno zgodi) problem prihaja do razlikovanja med prerenalno boleznijo in akutno tubularno nekrozo, je lahko izračun FENa zelo koristen pri razlikovanju med njima.
FENa manj kot 1% močno nakazuje na predledvično bolezen. FENa nad 2% močno nakazuje ATN. FENa med 1% in 2% je lahko bodisi motnja. Z izsledki izračuna FENa ima zdravnik pogosto zelo dobro idejo o vzroku akutne ledvične odpovedi.
Omejitve izračuna FENa
Izračun FENa ima več omejitev.
Med prerenalno in notranjo odpovedjo ledvic lahko pride do prekrivanja, zlasti v primerih, ko stanje, ki povzroča prerenalno bolezen, postane dovolj hudo, da povzroči znaten padec krvnega tlaka. Če je padec krvnega tlaka dovolj močan, lahko poškoduje ledvične tubule. V takih primerih sta lahko prisotna tako predledvična bolezen kot ATN, kar otežuje razlago rezultata FENa.
Poleg tega se lahko koncentracija natrija v urinu iz ure v uro z akutno odpovedjo ledvic precej spreminja, zlasti v zgodnjih fazah motnje. Tako lahko ena sama meritev FENa da zavajajoč odgovor. Tej omejitvi se običajno lahko izognemo z večkratnim merjenjem FENa v obdobju nekaj ur, dokler se meritev ne stabilizira.
Pri ljudeh s kronično ledvično boleznijo (na primer kroničnim glomerulonefritisom) lahko nadgrajeno akutno predledvično stanje povzroči povišano vrednost FENa, kar lahko zavede zdravnike, da menijo, da je prišlo do ATN. Torej je treba razlagati FENa pri kronični ledvični bolezni previdno.
Končno ni mogoče zanesljivo razlagati merjenja FENa pri ljudeh, ki jemljejo diuretično terapijo, kar poveča koncentracijo natrija v urinu.
Dokler zdravnik upošteva te omejitve, je lahko izračun FENa zelo koristen pri določanju vrste stanja, ki povzroča akutno ledvično odpoved, in je zato lahko v pomoč pri usmerjanju medicinske ekipe k najprimernejši vrsti zdravljenje.