Vsebina
Leptomeningealne metastaze so razmeroma redki, a resni zapleti raka, kot so rak dojke, pljučni rak in melanom. Leptomeningealna bolezen, ki jo najpogosteje opazimo pri napredovalih rakih, narašča, saj ljudje dlje živijo z napredovalim rakom.Leptomeningealno bolezen lahko imenujemo tudi karcinomatozni meningitis ali neoplastični meningitis. Najpogosteje s tem zapletom imajo ljudje več nevroloških simptomov, vključno z vidnimi spremembami, težavami z govorom, šibkostjo ali otrplostjo ene strani telesa, izgubo ravnotežja, zmedenostjo ali napadi. Diagnozo ponavadi postavimo s kombinacijo MRI in hrbtenice. Zdravljenje lahko vključuje obsevanje in / ali kemoterapijo neposredno v hrbtenično tekočino (intratekalna kemoterapija), skupaj s sistemskim zdravljenjem določenega raka, ki se zdravi.
Anatomija
Za razliko od širjenja raka na same možgane (možganske metastaze) leptomeningealne metastaze vključujejo širjenje rakavih celic v cerebrospinalno tekočino, ki kopa možgane in hrbtenjačo. Nastane zaradi zasaditve rakavih celic v leptomeninge, dve najbolj notranji plasti možganskih ovojnic, ki pokrivajo in ščitijo možgane. Celice raka lahko prosto plujejo med temi membranami (subarahnoidni prostor) v cerebrospinalni tekočini (in s tem potujejo po možganih in hrbtenjači) ali pa so pritrjene na pia mater. Ker je cerebrospinalna tekočina bogata s hranili in kisikom, rakavim celicam ni treba oblikovati velikih tumorjev, da bi bile sposobne preživeti, kot v drugih delih telesa.
Rak, ki lahko privede do leptomeningealnih metastaz
Najpogostejši raki, ki se širijo na leptomeninge, so rak dojke, pljučni rak (tako nedrobnocelični kot drobnocelični) in melanom. Drugi raki, pri katerih se včasih razvijejo te metastaze, vključujejo prebavni trakt, ledvične celice (ledvice) in ščitnico ter nekatere levkemije in limfome.
Incidenca
Incidenca leptomeningealnih metastaz se povečuje, zlasti med ljudmi z napredovalim (stopnja 4) rakom, ki ga je mogoče dalj časa nadzorovati s ciljno usmerjenimi terapijami (in zlasti med ljudmi z adenokarcinomom pljuč z mutacijo EGFR).
Simptomi
Simptomi leptomeningealne karcinomatoze se lahko zelo razlikujejo in pogosto vključujejo številne nevrološke težave. Zdravniki z izrazom "multifokalni primanjkljaji" opisujejo različne simptome, ki se lahko pojavijo. Na primer, oseba ima lahko simptome (opisane spodaj) encefalopatije in tudi radikulopatije.
Znaki in simptomi teh metastaz lahko vključujejo:
Radikulopatije
Radikulopatije vplivajo na hrbtenične živčne korenine - živčna vlakna, ki se prek hrbtenjače povezujejo z različnimi deli telesa - in se lahko pojavijo kjer koli od vratu (vratne) do spodnje hrbtenice (ledvene).
Poškodba (kot je stiskanje) korenine hrbteničnega živca pogosto povzroči simptome v drugi regiji. Na primer, stiskanje živčnih korenin v vratu lahko poleg bolečin v vratu povzroči bolečino, otrplost, mravljinčenje in / ali šibkost v rokah. S stiskanjem korenin hrbtenjačnega živca v ledvenem delu (znano tudi kot išias) lahko človek ne čuti le bolečine v hrbtu, temveč tudi otrplost in šibkost ene ali obeh nog, pogosto z električnim občutkom, ki potuje po nogi.
Lobanjske živčne palsie
Vpletenost lobanjskih živcev lahko povzroči simptome, ki se razlikujejo glede na posamezen prizadeti lobanjski živec ali živce. Morda je najbolj znana paraliza lobanjskega živca Bellova paraliza, ki povzroči povešanje na eni strani obraza.
Simptomi, ki se lahko pojavijo na podlagi prizadetega živca, vključujejo:
- Vohalni živec: Spremembe v vonju in okusu
- Optični živec: Spremembe vida ali slepote
- Okulomotorni živec: Učenec se ne stisne pri močni svetlobi, težave pri premikanju zgornje veke
- Trohlearni živec: Dvojni vid
- Trigeminalni živec: Bolečine v obrazu
- Ugrabljeni: Dvojni vid (paraliza šestega živca)
- Obrazni živec: Šibkost obraznih mišic
- Vestibulokohlear: Izguba sluha in vrtoglavica
- Glosofaringealni: Izguba sluha in vrtoglavica
- Vagus: Težave pri požiranju in / ali govorjenju
- Spinalni pripomoček: Šibkost ramen
- Hipoglosalni: Težave z govorom zaradi težav pri premikanju jezika
Encefalopatija
Encefalopatija je splošen izraz, ki pomeni vnetje možganov in ima veliko vzrokov. Kardinalni simptom je spremenjeno duševno stanje. To lahko vključuje zmedenost, osebnostne spremembe, zmanjšan spomin, slabo koncentracijo, letargijo in, kadar je huda, izgubo zavesti.
Simptomi povečanega intrakranialnega tlaka
Z leptomeningealnimi metastazami lahko blokade v pretoku cerebrospinalne tekočine vodijo do povišanega intrakranialnega tlaka. Simptomi lahko vključujejo glavobol, bruhanje (pogosto brez slabosti), vedenjske spremembe, letargijo in izgubo zavesti. Pojavijo se lahko tudi drugi nevrološki simptomi, odvisno od lokacije blokade.
Simptomi možganske kapi
Rakave celice v cerebrospinalni tekočini lahko povzročijo tudi oviranje ali stiskanje krvnih žil v možganih, kar povzroči možgansko kap. Simptomi so odvisni od določenega prizadetega dela možganov in lahko vključujejo spremembe vida, spremembe govora, izgubo ravnotežja ali koordinacije ali enostransko šibkost.
Simptomi možganskega tumorja
Ker ima približno 50 do 80 odstotkov ljudi (odvisno od študije) ljudi s karcinomatoznim meningitisom tudi možganske metastaze (v možganih in ne v hrbtenični tekočini), ni redko, da imajo ljudje tudi nevrološke simptome, povezane s možganski tumorji.
Možganske metastaze na nekaterih mestih v možganih ne bodo imele simptomov. Ko se simptomi pojavijo, so odvisni od lokacije metastaz in med drugim lahko vključujejo glavobole, novonastale epileptične napade, spremembe vida, težave z govorom ali enostransko otrplost ali šibkost.
Možganske metastaze zaradi raka dojke so najpogostejše pri mlajših ženskah in tistih, ki imajo pozitivne tumorje HER2. Pogoste so tudi metastaze v možganih zaradi pljučnega raka, ki se pojavijo pri približno 40 odstotkih ljudi s 4. stopnjo bolezni.
Diagnoza
Diagnosticiranje leptomeningealne bolezni je lahko zahtevno, ne samo zaradi prekrivanja simptomov s simptomi možganskih metastaz, temveč tudi zaradi postopka testiranja. Za pravočasno diagnozo je potreben visok indeks suma.
Slikanje
Slikanje z magnetno resonanco (MRI) možganov in hrbtenice, z in brez kontrasta, je zlati standard pri diagnosticiranju leptomeningealne bolezni. Včasih se bolezen pojavlja le v hrbtenici in ne v možganih, zato je priporočljiv pregled celotne hrbtenice in možganov. Na MRI lahko radiologi vidijo vnete možganske ovojnice in morebitne sočasne možganske metastaze.
Ledvena punkcija (hrbtenica)
Pri sumu na leptomeningealne metastaze se kot naslednji korak pogosto priporoča ledvena punkcija (hrbtenica). Pred tem testom zdravniki natančno pregledajo magnetno resonanco, da se prepričajo, da je hrbtenična pipa varna. Pozitivne ugotovitve na hrbtenici vključujejo:
- Celice raka, ki jih ni vedno mogoče zaznati in bo morda treba ponoviti dotik,
- Povečano število belih krvnih celic,
- Povečana vsebnost beljakovin,
- Znižana raven glukoze.
Napredek pri testiranju tekočine z biopsijo CSF pri iskanju DNK brez tumorskih celic lahko kmalu izboljša natančnost diagnoze.
Študija pretoka CSF
Če pride v poštev intraventrikularna kemoterapija (glejte spodaj), se lahko izvede študija pretoka cerebrospinalne tekočine. Ta študija lahko ugotovi, ali je prišlo do blokade v toku CSF zaradi tumorja. Če kemoterapijo damo na območje, ki je blokirano, to ne bo učinkovito in je lahko strupeno.
Diferencialna diagnoza
Številni pogoji lahko posnemajo leptomeningealne metastaze in povzročajo podobne znake in simptome. Nekateri med njimi so:
- Možganske metastaze: Simptomi leptomeningealne bolezni in možganskih metastaz so si lahko zelo podobni in pogosto jih diagnosticiramo skupaj.
- Bakterijski meningitis: Sem spadajo meningokokni ali tuberkulozni meningitis.
- Virusni meningitis: Ti pogoji vključujejo citomegalovirus, herpes simplex, Epstein-Barr in meningitis noric zoster.
- Glivični meningitis: Vključeni so histoplazmoza, kokciodiomikoza in kriptokokoza.
- Toksična / presnovna encefalopatija: Z zdravili povzročena encefalopatija (pogosto zaradi zdravil proti raku, antibiotikov ali zdravil proti bolečinam) lahko povzroči podobne simptome kot leptomeningealne metastaze.
- Epiduralne ali ekstramedularne metastaze v hrbtenici
- Paraneoplastični sindromi
- Sarkoidoza
Zdravljenje
Zdravljenje leptomeningealnih metastaz je odvisno od številnih dejavnikov, vključno z resnostjo simptomov, vrsto primarnega raka, splošnim zdravjem osebe, prisotnostjo drugih metastaz in še več.
Pomembno je omeniti, da čeprav zdravljenje lahko zavira napredovanje nevroloških simptomov, tisti, ki so prisotni v času diagnoze, pogosto vztrajajo.
Leptomeningealne metastaze je težko zdraviti iz več razlogov. Eno je, da se pogosto pojavijo v napredovalih stadijih raka in potem, ko je človek že dolgo bolezen. Iz tega razloga ljudje z boleznijo morda manj prenašajo zdravljenja, kot je kemoterapija.
Tako kot pri možganskih metastazah tudi pri zdravljenju krvno-možganska pregrada predstavlja težave. Ta tesna mreža kapilar je namenjena preprečevanju vstopa toksinov v možgane, vendar iz istega razloga omejuje dostop kemoterapevtskih zdravil v možganih in hrbtenjači. Nekatere ciljno usmerjene terapije in zdravila za imunoterapijo pa lahko prodrejo skozi to oviro.
Končno lahko simptomi, povezani z leptomeningealno boleznijo, hitro napredujejo in številni načini zdravljenja raka delujejo razmeroma počasi v primerjavi z napredovanjem bolezni.
Možnosti zdravljenja lahko poleg steroidnih zdravil, ki se pogosto uporabljajo za nadzor otekanja v možganih, vključujejo tudi naslednje.
Radioterapija
Radioterapija (ali terapija s protonskim žarkom) je najhitreje učinkovito zdravljenje leptomeningealne bolezni. Najpogosteje je frakcionirano zunanje sevanje usmerjeno proti območjem, kjer grozdi rakavih celic povzročajo simptome.
Intraventrikularna kemoterapija
Ker zdravila za kemoterapijo, ki se dajejo intravensko, običajno ne prečkajo krvno-možganske pregrade, se ta pogosto vbrizgajo neposredno v likvor. To se imenuje intraventrikularna, cerebrospinalna tekočina ali intratekalna kemoterapija.
Intratekalno kemoterapijo so nekoč dajali prek igle na hrbtenici. Danes kirurgi običajno postavijo rezervoar Ommaya (sistem intraventrikularnega katetra) pod lasišče, pri čemer kateter potuje v cerebrospinalno tekočino. Ta rezervoar ostane na mestu, dokler traja kemoterapevtsko zdravljenje.
Sistemsko zdravljenje
Pomembno je nadzorovati raka tudi v drugih predelih telesa, zato strokovnjaki pogosto uporabljajo dodatna zdravljenja skupaj z intratekalno kemoterapijo in / ali obsevanjem.
Nekatera sistemska zdravljenja prodrejo skozi krvno-možgansko pregrado in so lahko v pomoč pri leptomeningealnih metastazah. Pri pljučnem raku bodo nekateri zaviralci EGFR in zaviralci ALK prebili krvno-možgansko pregrado in lahko pomagajo pri zdravljenju teh metastaz.
Zlasti en zaviralec EGFR, osmertinib (Tagrisso), ima visoko penetracijo v cerebrospinalno tekočino in je zdaj priporočljiv kot prvo zdravljenje za ljudi z mutacijami EGFR, ki imajo možganske ali leptomeningealne metastaze.
Zdi se, da pri HER2 pozitivnem raku dojke trastuzumab (Herceptin), usmerjen na HER2, podobno vstopi v cerebrospinalno tekočino. lahko koristno. Pri različnih vrstah raka se imunoterapevtska zdravila obetajo tudi pri zdravljenju tumorjev, ki so se razširili v možgane ali leptomeninge. Zaviralca imunoterapevtske kontrolne točke nivolumab (Opdivo) in ipilimumab (Yervoy) sta pokazala povečano stopnjo preživetja, kadar sta jih skupaj uporabljali za zdravljenje ljudi z melanomom in leptomeningealnimi metastazami.
Paliativna oskrba
V nekaterih primerih, na primer kadar je tumor zelo napredoval, se takšne vrste zdravljenja ne štejejo za koristne. V teh primerih lahko paliativna oskrba še vedno izjemno pomaga pri obvladovanju simptomov.
Številni centri za raka imajo zdaj ekipe za paliativno oskrbo, ki sodelujejo z ljudmi, da bi zagotovili najboljšo možno kakovost življenja med življenjem z rakom.Ljudem ni treba imeti terminalnega raka, da bi se posvetovali o paliativni oskrbi: Ta vrsta oskrbe je lahko koristna tudi pri zgodnjih in zelo ozdravljivih rakih.
Napoved
Na splošno je prognoza leptomeningealnih metastaz slaba, pričakovana življenjska doba se pogosto meri v mesecih ali tednih. Kljub temu nekateri ljudje, ki so sicer zdravega zdravja in dobro prenašajo zdravljenje, delajo zelo dobro. Število dolgotrajnejših preživelih z leptomeningealno boleznijo naj bi se povečalo zdaj, ko so na voljo novejši načini zdravljenja, ki lahko prodrejo skozi krvno-možgansko pregrado.
Beseda iz zelo dobrega
Diagnoza leptomeningealnih metastaz je lahko srčna. Ko se stopnja preživetja zaradi drugih vrst raka izboljša, se mora več ljudi spoprijeti s tem zapletom. Na srečo nedavni napredek pri terapijah raka obljublja več možnosti za učinkovito zdravljenje. Če so vam diagnosticirali ta zaplet, se zavedajte, da se veliko tega, kar lahko slišite in preberete, nanaša na napoved tega zapleta prej ta napredek. Pomembno je, da se danes pogovorite s svojim onkologom o svoji individualni situaciji.