Vsebina
- Neoznačeni agenti: Pacientova zgodba
- Genetsko testiranje: sredstvo za pametno izbiro
- Metode genetskega testiranja
- Po odkritju nenormalnega gena
Kljub vsem tem upalnim vidikom vsako leto 28.000 moških podleže raku prostate. V večini primerov pride do smrtnosti, ker rak na koncu postane odporen na vsa zgoraj navedena standardna zdravljenja. Če se to zgodi, je naslednji logični korak razmisliti o tretmajih, ki niso za označevanje, kot so zdravila, ki jih FDA odobri za druge vrste raka, na primer rak ledvic ali pljuč. Težava je v izbiri med toliko možnostmi. Če želite streljati v temi, katero pištolo naj izberete?
Neoznačeni agenti: Pacientova zgodba
Pri iskanju učinkovitega agenta, ki nima blagovne znamke, se lahko veliko izplača, če se vam posreči. Z vidika FDA se lahko odobreno zdravilo uporablja za neodobreno uporabo, kadar zdravstveni delavec meni, da je medicinsko primerno za njegovega pacienta, ne glede na to, ali ni odobrenega zdravila za zdravljenje določenega stanja ali ker je pacient preizkusil vse odobrene zdravljenja, ne da bi videli rezultate.
Naj povem Billovo zgodbo. Prvič so mu diagnosticirali konec leta 2010 PSA 4,2 in Gleasonovo oceno 3 + 4, zdravljen pa je bil s kirurškim posegom za odstranitev prostate. Prvi znak nadaljnjih težav je bil, da je njegovo poročilo o patologiji pokazalo raka zunaj roba prostate. Tudi njegov Gleasonov rezultat je bil nadgrajen na 4 + 5 = 9, njegov PSA pa po odstranitvi prostate ni nikoli padel na nič.
Marca 2011 je opravil sevanje, usmerjeno na predel telesa, kjer je bila včasih prostata, vendar je PSA le kratek čas ostal nizek. Nato je začel z zdravilom Lupron, vendar je njegov tumor v enem letu postal odporen. V naslednjih treh letih se je zdravil z zgoraj naštetimi zdravili Provenge, Zytiga, Xtandi in Taxotere. Poleti 2014 se je rak močno razširil po celotnem kostnem mozgu. Zdravljenje z zdravilom Xofigo se je začelo februarja 2014. Na žalost je razvil progresivno odpoved kostnega mozga, kar je pogost razvoj pri moških z nenadzorovanim rakom prostate. Njegova proizvodnja rdečih krvnih celic je bila tako oslabljena, da bi lahko ostal živ le z mesečnimi transfuzijami krvi. Ko so avgusta 2014 ustavili Xofigo, se je PSA povzpel na več kot 120. Billove možnosti, da bo živel še šest mesecev, so bile manj kot ena od desetih.
Do tega trenutka je njegov primer vodil drug zdravnik. Tik preden je nadzor nad svojo zdravstveno oskrbo preusmeril v mojo ordinacijo, je njegov prejšnji zdravnik Billa začel uporabljati zdravilo Mekinist, ki ni v prodaji. Mekinist je tableta, ki jo je FDA odobrila za metastatski melanom. Ker uporaba raka na prostati (zunaj etikete) ni zavarovana, je Bill sam kupil tableto po ceni 10.000 USD na mesec. Vendar se mu je naložba obrestovala. Decembra 2014 je PSA padel na 18,96, njegov kostni mozeg je spet začel delovati in ni več potreboval nadaljnjih transfuzij krvi.
Billovo zdravje se je toliko izboljšalo, da se je polno zaposlil in se v naslednjih dveh letih celo z družino pogosto odpravljal na potovanja v Evropo in različne kraje v ZDA. Mekinist je dobro prenašal brez opaznih stranskih učinkov. Na žalost je njegov rak prostate sčasoma postal odporen na mekinist in rak je začel napredovati. Naša nadaljnja intenzivna prizadevanja, da bi našli še eno čarobno kroglo, ki ni bila označena, so bila neuspešna in je v začetku leta 2016 podlegel bolezni.
Billov mekinist je bil neverjetna srečna izbira. Potem ko je pokazal tako velik odziv na raka, je celo lahko prepričal svojo zavarovalnico, da pokrije stroške. Doseg remisije raka na tako pozni stopnji bolezni je res izjemen, kar dokazuje prelomne izdelke, ki se razvijajo v farmacevtski industriji. Glede na to, da se razvija veliko novih agentov, se možnosti za srečo, kot je Billov primer, ponovijo, izboljšujejo.
Genetsko testiranje: sredstvo za pametno izbiro
Težava je zdaj v tem, da je pri vseh različnih vrstah raka odobrenih tako veliko novih zdravil. Kako veste, katerega agenta izbrati? Poskusili smo dati mekinist še nekaj drugim bolnikom, vendar brez vidnih koristi proti raku. To ni presenetljivo, saj rak prostate ni ena sama bolezen. Že dolgo opažamo velike razlike v načinu odzivanja bolnikov na različna sredstva. Vendar pa obstaja še eno področje hitrega tehnološkega napredka, ki nam lahko pomaga razvrščati bolnike po določenih terapijah. Pojav genetskega testiranja tumorskih celic lahko končno konča dobo naključnega zdravljenja.
Ideja je izbrati zdravljenje z identifikacijo genskega profila rakavih celic z zaporedjem genov. Nekontrolirana celična rast, "rak", je posledica neprimernega vedenja genov. Določeni mutirani geni, povezani s celično rastjo, se lahko zaklenejo v položaj "vklopljen". Te mutacije je mogoče prepoznati z zaporedjem genov. Ugotovljeno je bilo več kot 50 genov, ki ne delujejo pri raku prostate. Genetska analiza tumorskega tkiva kaže, da so v povprečni rakavi celici mutirani približno štirje geni. Število odkritih slabih genov pa lahko znaša od enega do več kot 10.
Ne glede na to, kako obljublja se obljuba tovrstne "pametne" izbire, je še vedno treba premagati številne izzive. Zaporedje genov lahko dosledno identificira nepravilno delujoče gene po imenu, vendar ne vedno dejanske funkcije gena. Ko poznamo funkcijo, pogosto nimamo določenega zdravila za odpravo težave, ki jo ustvarja gen. Tudi če obstaja aktivno zdravilo za zdravljenje določenega okvarjenega gena pri drugi vrsti raka, ni nobenega zagotovila, da bo njegovo dajanje učinkovito tudi pri raku prostate. Na primer, mekinist naj bi bil učinkovit pri preprečevanju neprimernega vedenja imenovanega genaGNAS pri bolnikih z melanomom. Zaenkrat še nimamo podatkov, ki bi pokazali, da bo mekinist učinkovit za bolnike z rakom prostate zGNAS.
Metode genetskega testiranja
Pravzaprav smo poskušali pridobiti rakave celice za genetsko testiranje v Billu s skenirano biopsijo kosti. Na žalost biopsija ni bila uspešna, ker niso bile pridobljene vitalne tumorske celice. Naše izkušnje z biopsijo za pridobivanje tumorskih celic iz kosti za genetsko testiranje pri bolnikih z rakom prostate so bile uspešne le pri približno polovici bolnikov, pri katerih smo poskušali opraviti biopsijo. Do nedavnega je bila biopsija kosti edini način za dostop do genskega materiala v tumorskih celicah. Kostna biopsija pa je okorna in neprijetna, zato je potrebna igla z veliko luknjo. Na srečo tehnologija še naprej napreduje z vse hitrejšimi tempi. Najnovejši preboj je odkritje, da je možno tumorsko DNA, ki se sprosti v kri iz umirajočih rakavih celic, odkriti in testirati s krvnim testom.
Testiranje DNK krvi je veliko lažje kot biopsija kosti. Poleg faktorja udobja je DNA v krvi tudi sestavljeni DNA, sproščene iz vseh tumorjev po telesu. Genetski material, pridobljen z biopsijo enega samega tumorja, pogosto ne bo povedal celotne zgodbe, ker je rak tako genetsko nestabilen, da so lahko različna mesta raka istega bolnika genetsko različna.
Analiza krvi za tumorsko DNA je zdaj na voljo v prodaji. Podjetje, ki izvaja test, se imenuje Guardant Health. Krvni test imenujejo Guardant360. Analizni testi za 70 najpogostejših mutacij pri raku. Opravljene so bile študije, s katerimi so preizkusili, ali se nenormalni geni, odkriti v krvi, ujemajo z nenormalnimi geni, ki jih je odkrila tradicionalna biopsija tumorja pri istem bolniku. Zdi se, da je analiza krvi zelo dobra.
Po odkritju nenormalnega gena
Vrnimo se torej k naši glavni temi z uporabo gensko pridobljenih informacij za izbiro nenamenskih načinov zdravljenja raka pri moških z rakom prostate, ki so izčrpali možnosti zdravljenja, ki jih je odobrila FDA. Ko se odkrije nenormalen gen, so v bistvu možni štirje izidi:
- Nobena znana terapija ni povezana s tem določenim nenormalnim genom raka.
- Za ta specifični gen je na voljo zdravljenje raka prostate, ki ga je odobrila FDA
- Na voljo je zdravljenje, ki ga je odobrila FDA in deluje pri drugi vrsti raka (pljuča, ledvice, melanom itd.), Ki ima lahko raka na prostati s to specifično gensko nenormalnostjo.
- V kliničnih preskušanjih bodisi pri raku na prostati bodisi pri drugi vrsti raka ocenjujejo nova sredstva za to specifično genetsko nenormalnost. Bolniki, ki imajo to vrsto mutacije, se bodo verjetno bolj verjetno odzvali na to sredstvo, upoštevajoč znan način delovanja povzročitelja.
Če se na zgoraj navedeno sklicujemo v praksi, prva dva rezultata bolnikom ne bosta v veliko pomoč. Natančneje, kar zadeva drugi izid, je večina bolnikov, ki opravijo genetsko testiranje na rak prostate, že tako ali tako izčrpala možnosti zdravljenja, odobrene s strani FDA, povezane z rakom prostate. Tretji in četrti rezultat sta tista, ki lahko kažeta na vrsto terapije, ki bi se sicer izgubila v ozadju številnih nenamenskih možnosti, ki jih je treba upoštevati.
Žalostno je, da Billovega genskega profila kljub našim prizadevanjem nikoli ni bilo mogoče dobiti. Vpliv Mekinista na njegovo dolgoživost in kakovost življenja je bil res neverjeten. V tem trenutku ne vemo, ali je do njegovega odličnega odziva prišlo zaradi okvare GNAS, drugega gena ali določene kombinacije genov. Zdaj pa bomo z lahkotnim dostopom do genskih informacij s pomočjo krvnih preiskav z Guardant360 lahko izvedeli, katera zdravila bodo verjetno povzročila odziv na raka na podlagi specifičnega genskega profila vsakega bolnika.