Vsebina
A.Omejitve disekcije predloge za desnostranske tumorje sestavljajo sečevod (stranski), srednji del aorte (medialni), bifurkacija ilijačnih posod (spodnja) in ledvični hilum (zgornja).B. Omejitve disekcije predloge za levostranske tumorje sestavljajo sečevod (lateralno), srednja vena votline (medialna), bifurkacija ilijačnih posod (distalno) in ledvični hilum (zgornji del).
Utemeljitev
Ko se moda oblikujejo in razvijajo v bližini ledvic pri plodu, oskrba s krvjo, limfna drenaža in živci testisa izvirajo blizu ledvice na tej strani. Zato ima rak testisa zelo predvidljiv vzorec širjenja. Primarno območje pristanka za metastaze iz raka testisov so bezgavke retroperitoneuma - območje okoli in med aorto in spodnjo votlino vene na ravni ledvic. Zato je retroperitonealna disekcija bezgavk (RPLND) pomembna kirurška možnost za moške z rakom na modih.
Indikacije
Tradicionalno se RPLND opravi z velikim rezom na srednji črti (vzdolž celotnega trebuha) in se izvaja le v velikih centrih odličnosti zaradi redkosti bolezni in tehničnih izzivov operacije. V zadnjem času je minimalno invazivni RPLND postal možnost za moške z rakom na modih, kar dramatično zmanjšuje okrevanje operacije in ponuja prednosti izogibanja kemoterapiji in strogemu AS. RPLND je bil glavni nosilec terapije za neseminomatozne tumorje zarodnih celic klinične faze I (NSGCT), saj je bolje postavil bolezen in mnogim bolnikom ponudil terapevtske koristi. Vendar več kot 70% bolnikov nikoli ne bo potrebovalo RPLND in so prekomerno zdravljeni s kirurškim posegom. Številni zdravniki in organizacije niso imeli naklonjenosti RPLND zaradi obolelosti postopka in velikega tveganja za prekomerno zdravljenje.
Minimalno invazivni RPLND spremeni miselni proces pri raku testisa CSI, saj spremeni razmerje med koristjo in koristjo, saj se obolevnost, povezana s postopkom, dramatično zmanjša v primerjavi s tradicionalno odprto operacijo. Poleg tega lahko pri bolnikih z sumom na metastaze v bezgavkah z nizko obremenitvijo (klinična stopnja II) izvajamo minimalno invazivni RPLND v upanju, da se izognemo kemoterapiji.
Mnogi bolniki z metastazami v bezgavkah, zlasti tisti s seminomom, bodo prejeli kemoterapijo. Pri nekaterih bolnikih se bodo bezgavke zmanjšale, vendar ne bodo popolnoma izginile. Pri drugih bolnikih se bodo skrčene bezgavke počasi širile, kar kaže na to, da v retroperitoneumu morda raste sposoben rak ali teratom. Za te bolnike je pogosto indiciran RPLND po kemoterapiji za odstranjevanje raka, ki ga kemoterapija ne zdravi ustrezno.
Minimalno invazivni RPLND
Minimalno invazivni RPLND vključuje uporabo majhnih rezov in instrumentov za izvajanje RPLND. Johns Hopkins je bil ena od pionirskih ustanov v minimalno invazivnem RPLND, saj je od leta 1992 izvedel več kot 100 laparoskopskih RPLND. Z robotsko tehnologijo se večina minimalno invazivnih RPLND izvaja z robotsko pomočjo, saj ta tehnologija omogoča boljši nadzor in natančnejše seciranje okoli pomembnih žilnih struktur in živci, ki nadzorujejo ejakulacijo.
Večina minimalno invazivnih RPLND se izvaja pri moških z neseminomatoznimi tumorji zarodnih celic klinične faze I. Ti moški nimajo vidnih povečanih bezgavk. Za te moške lahko izvedemo enostransko (ali enostransko) seciranje predloge. Limfna drenaža v telesu gre od desne proti levi. Zato se moški z levostranskim tumorjem mod lahko podvržejo levi modificirani predlogi, ki vključuje disekcijo limfnega tkiva na in okoli aorte. Pri moških z desnostranskimi tumorji testisov je treba odstraniti limfno tkivo od votline vene do aorte.
Pri moških s tumorji NSGCT klinične faze II se lahko izvede minimalno invaziven RPLND. Vendar je priporočljivo, da vsak bolnik s povečanimi bezgavkami opravi popoln dvostranski (obojestranski) RPLND.
Izvajanje minimalno invazivnega RPLND ima veliko teoretičnih in resničnih prednosti:
- Izogibanje kemoterapiji: dolgoročni neželeni učinki kemoterapije niso znani pri mladih moških z dolgo pričakovano življenjsko dobo. Možni pozni neželeni učinki vključujejo:
- Zgodnje bolezni srca in ožilja.
- Povečana stopnja sekundarnih malignih bolezni (najpogostejša levkemija in limfom).
- Krajše bivanje v bolnišnici in okrevanje: Večina bolnikov zapusti bolnišnico dan po operaciji.
- Izogibanje RPLND po kemoterapiji: Stopnje zapletov po RPLND po kemoterapiji so višje, čas bivanja v bolnišnici in čas okrevanja sta tudi daljša.
- Nizke stopnje anejakulacije: Stopnje anejakulacije po enostranski, predlogi RPLND so 5% ali manj.
RPLND po kemoterapiji
Pri nekaterih moških, zdravljenih s kemoterapijo, se bezgavke v retroperitoneumu ne odzovejo na kemoterapijo ali počasi rastejo po obdobju krčenja. V teh primerih je lahko retroperitonealna masa izvedljiv tumor (10–15%) ali teratom (40–50%). Teratoma v retroperitoneumu se ne odziva na kemoterapijo in bo še naprej rasla, dokler ne stisne vitalne strukture, kot je spodnja votla vena ali črevesje - proces, imenovan naraščajoči teratomski sindrom.
RPLND po kemoterapiji je izjemno zahtevna operacija. Kemoterapija lahko povzroči, da se bezgavke v retroperitoneumu zlijejo s pomembnimi okoliškimi strukturami, vključno z aorto, votlo veno, črevesjem in ledvicami. Varno odstranjevanje rakavih bezgavk vključuje natančno disekcijo in pogosto odstranitev sosednjih organov, ne pa nevarnosti večjih poškodb žil ali črevesja. Večina RPLND po kemoterapiji se izvaja v skupinskem pristopu, pri čemer so za vsak primer posebej na voljo vaskularni, splošni in torakalni kirurgi. Operacija najpogosteje vključuje velik rez po celotni dolžini trebuha in bivanje v bolnišnici od tri do pet dni. Okrevanje lahko traja dva do štiri tedne, preden se počutite stoodstotno. Vendar je RPLND po kemoterapiji lahko rešujoča operacija in ima odlične rezultate pri izvajanju v strokovnih centrih.
Zapleti RPLND
Stopnja zapletov pri primarnem RPLND je približno 5% in približno 15% pri RPLND po kemoterapiji. Resni zapleti so redki (manj kot 2%) in vključujejo:
- Anejakulacija.
- Resne krvavitve, ki zahtevajo transfuzijo krvi.
- Uhajanje limfe (chylous ascites).
Anejakulacija
Živci, ki nadzorujejo ejakulacijo (izgon tekočine iz penisa med orgazmom), ležijo v retroperitoneju. Simpatični živci nadzorujejo ejakulacijo in tečejo bočno in vzporedno z velikimi žilami, preden se konvergirajo na dnu aorte (kjer se razveja in tvori ilijačne arterije), preden potujejo do semenskih mehurčkov, semenovoda, vratu prostate in mehurja. Pri tehnikah varčevanja z živci je stopnja anejakulacije 5–10% tako za minimalno invazivni kot za odprti primarni RPLND. Stopnje anejakulacije so višje pri RPLND po kemoterapiji, saj živcev ni vedno mogoče prihraniti za odstranjevanje raka.
Resno krvavitev
Resne krvavitve se pojavijo v manj kot 2% primerov. Vendar pa lahko krvavitev iz aorte ali vene cave zahteva transfuzijo krvi in je lahko življenjsko nevarna. V primerih, ko se retroperitonealne bezgavke zdijo blizu ali se držijo aorte ali vene cave, je pogosto varneje kirurško odstraniti del krvne žile. Glede na velikost tumorja in zahtevnost popravila je lahko žilni kirurg del operativne ekipe.
Uhajanje limfe (kiozni ascites)
Ker so limfni kanali v retroperitoneumu prekinjeni, lahko le redko pride do uhajanja limfe. Vaš kirurg bo z različnimi intraoperativnimi tehnikami preprečil uhajanje limfe. Poleg tega, ker limfno tekočino "napaja" mastna hrana, vas bo nutricionist v tednih po operaciji poučil o dieti z nizko vsebnostjo maščob in o tem, kako počasi nadaljevati normalno prehrano.
Chylous ascites skoraj vedno izzveni v nekaj tednih do mesecih, vendar ga je težko zdraviti. Zdravljenje chylous ascitesa vključuje omejeno prehrano, namestitev trebušnih drenaž (ali občasno drenažo), zdravila za zmanjšanje količine limfnih tekočin ali intervencijske radiološke postopke. Johns Hopkins je strokovno središče za zdravljenje ognjevzdržnih hiloznih ascitesov z limfangiografijo in skleroterapijo. Kirurgija je v redkih primerih skrajno sredstvo.