Vsebina
- Reforma zdravstvenega varstva
- Kako zavarovanje pokriva recepte
- Formulacije
- Medicare
- Medicaid
- Druge možnosti
Po CDC je 48,4% odraslih v zadnjih 30 dneh uporabljalo vsaj eno zdravilo na recept, 24% tri ali več, 12,6% pa pet ali več.
Glede na inflacijo prilagojena poraba drog na recept na drobno v ZDA se je v letu 2017 z 90 v 57 letih (1960) povečala na 1.025 ameriških dolarjev.
Reforma zdravstvenega varstva
Analiza HealthPocket pred Zakonom o cenovno dostopni oskrbi (ACA) skoraj 20% zavarovalnih načrtov ni pokrivala zdravil na recept. ACA je postavila standard bistvenih koristi za zdravje, ki vključuje kritje zdravil na recept za vse nove posameznike. in zdravstvene načrte za majhne skupine od leta 2014, ko je zakon začel veljati.
Načrti za velike skupine - tisti, ki vključujejo vsaj 51 (v večini zveznih držav) ali 101 zaposleni (v nekaj zveznih državah) - niso potrebni za kritje bistvenih koristi ACA za zdravje razen preventivne oskrbe. Vendar velika večina teh načrtov zagotavlja pokritost z zdravili na recept.
Kako zavarovanje pokriva recepte
Obstajajo velike razlike v smislu, kako zdravstveni načrti zajemajo zdravila na recept, pravila pa se lahko razlikujejo od države do države. V bistvu obstajajo trije načrti splošnih ugodnosti, ki jih lahko načrti uporabljajo.
- Doplačila: Doplačila za recepte so določen znesek, ki ga plačate na recept že od samega začetka. Izplačila se običajno določijo po stopnjah v skladu s formulami načrta. Na primer, načrt lahko zaračuna 10 dolarjev / 25 dolarjev / 50 dolarjev za zdravila prve ali druge stopnje brez odbitka ali druge delitve stroškov.
- Sozavarovanje: Pri sozavarovanju plačate odstotek stroškov na recept, ostalo pa pokrije zavarovanje. Običajno gre za delitev 80/20 ali 70/30, kar pomeni, da plačate 20% ali 30%, ostalo pa krije vaše zavarovanje. Številni načrti s sozavarovanjem zahtevajo, da plačate polno ceno, dokler ne izpolnite odbitne franšize, nato pa plačate le odstotek celotnih stroškov. Nekateri načrti sozavarovanja pa zahtevajo le odstotek, dokler ni mogoče odšteti, nato pa recepte pokrivajo 100%.
- Odbitek na recept: Odbitek na recept je ločen od odbitka na medicino in ga je treba izpolniti, preden se začne kritje. Ko je odbitek izpolnjen, velja doplačilo, ki je običajno določeno glede na raven zdravila. Na primer lahko načrt vsebuje odštetje zdravila na recept v višini 500 USD, poleg tega pa še 3.500 USD v obliki odbitka za medicino.
- Integrirana franšiza: Integrirana franšiza vključuje stroške zdravljenja in recepta. Ko je izpolnjena celotna odbitna franšiza, veljajo doplačila na recept ali sozavarovanje.
- Največ iz žepa: Ne glede na vrsto načrta, ki ga imate, in pravila vaše države, je ACA izvedel maksimum iz svojega žepa za leto. Podobno kot pri odbitku se lahko tudi največji znesek iz žepa vključi v zdravstveni načrt ali loči od ugodnosti na recept. Ta ugodnost se razlikuje glede na posamezne načrte, toda največji obseg iz leta 2020 za celotno zdravstveno varstvo (vključno z recepti), skladen z načrtom ACA, znaša 8.150 ameriških dolarjev za posameznika in 16.300 dolarjev za družino.
Formulacije
Formular je seznam zdravil, ki jih bo zajemal vaš zdravstveni načrt. Zdravstvene zavarovalnice lahko razvijejo lastne formulacije in jih po potrebi prilagodijo.
Znotraj formulacije so zdravila razdeljena na stopnje, pri čemer so najcenejša zdravila na 1. stopnji, najdražja pa na višjem nivoju.
Zdravila najvišje stopnje so ponavadi posebna zdravila, vključno z injekcijami in biološkimi zdravili. Za ta zdravila mora potrošnik običajno plačati sozavarovanje. Nekatere države imajo omejitve glede tega, koliko zdravstveni načrt lahko zahteva, da člani plačujejo posebna zdravila, da bi ohranili dostopnost zdravil.
Zahteve
V skladu z ACA mora formular načrta zajemati:
- Vsaj eno zdravilo v vsaki kategoriji in razredu farmakopeje v ZDA
- Enako število zdravil v vsaki kategoriji in razredu kot referenčni načrt, ki ga je izbrala država
Odbor za lekarne in terapevte (P&T) mora biti odgovoren tudi za to, da je formulacija celovita in skladna.
Čeprav je treba zajeti vsako splošno kategorijo zdravil, ni treba, da vsaka shema zajema posebna zdravila.
En primer je insulin. Vsak načrt mora zajemati hitrodelujoči inzulin. Vendar načrt lahko zajema želeno blagovno znamko, na primer Novo Nordisk NovoLog (insulin aspart), ne pa tudi Lilly's Humalog (insulin lispro).
Če vaše zdravilo ni zajeto in vi in zdravnik menite, da je bistveno zdravilo za vaše zdravje, lahko vložite pritožbo.
Omejitve
Večina formulacij ima postopke za omejevanje ali omejevanje nekaterih zdravil. Skupne omejitve vključujejo:
- Predhodna odobritev: Pred izpolnjevanjem določenih receptov boste morda potrebovali predhodno odobritev, kar pomeni, da mora zdravnik pred odobritvijo kritja predložiti recept vašemu zavarovanju.
- Kakovostno doziranje nege: Vaš zdravstveni načrt lahko preveri vaše recepte, da se prepričate, da sta količina in odmerek skladna s priporočili FDA, preden odobrite kritje.
- Koračna terapija: Nekateri načrti lahko zahtevajo, da najprej preizkusite cenejše zdravilo, preden odobrite kritje dražjega zdravila.
Medicare
Za razliko od zasebnih načrtov zdravstvenega zavarovanja Original Medicare (dela A in B Medicare) ne zajema zdravil na recept. Medicare Del D je bil ustanovljen leta 2003 za zagotovitev kritja na recept za včlanjene v Medicare in zahteva nakup zasebnega načrta na recept.
Ko ste upravičeni do Medicare, ki je običajno stara 65 let (ali mlajših, če izpolnjujete invalidne kvalifikacije), obstaja nekaj možnosti za pridobitev recepta. Možnosti so:
- Samostojni načrt zdravil na recept Medicare Del D, ki ga lahko uporabljate skupaj z Original Medicare
- Načrt Medicare Advantage, ki vključuje pokritost z zdravili na recept iz dela D (ti načrti Medicare Advantage so znani kot MAPD)
- Dodatno kritje delodajalca ali delodajalca zakonca
Medicaid
Medicaid je skupni program zvezne države, ki plačuje zdravstveno pomoč posameznikom in družinam z nizkimi dohodki in razmeroma malo premoženja. Zdravila na recept so pokrita z zdravilom Medicaid v vsaki državi, prejemniki pa plačajo majhno doplačilo ali nič.
Vendar pa ljudje, ki so dvakrat upravičeni do Medicaida in Medicare, prejmejo kritje zdravil na recept prek Medicare Del D. Medicare ponuja program dodatne pomoči, ki plača premijo in večino delitve stroškov za načrt recepcij za udeležence Medicaida.
Druge možnosti
Če imate načrt za vnuke ali dedek, ki ne zajema zdravil na recept, ali če niste zavarovani, so na voljo samostojni načrti zavarovanja za zdravila na recept in popusti.
Te načrte lahko ponudijo zavarovalnice, lekarne, proizvajalci zdravil ali zagovorniške / članske organizacije, kot je AARP.
Samostojno kritje zdravil
Zavarovanje zdravil na recept je na voljo kot samostojen načrt. Deluje podobno kot zdravstveno zavarovanje: plačate letno premijo in nato v lekarni plačate stroške doplačila ali sozavarovanja.
Te načrte pogosto ponujajo veliki delodajalci ali pa polico lahko kupite sami. Najbolj znana vrsta samostojnega načrta je Medicare Del D, čeprav zasebni načrti obstajajo. Če razmišljate o tovrstnem načrtu, natančno preberite drobni tisk, da boste vedeli, kaj je zajeto.
Načrt popustov na droge
Načrti popustov za droge v tem kontekstu sicer niso zavarovanje, saj vam s tem pomagajo premostiti vrzel pri stroških iz žepa.
Načrte pogosto ponujajo verige lekarn in proizvajalci zdravil. Pri programu popustov dobite odstotek skupnih stroškov, podobno kot pri kuponu. Običajno plačate mesečno ali letno naročnino in prejmete kartico, ki jo predložite farmacevtu. Nekateri načrti, kot je Refill Wise, so brezplačni, vendar so dobri le v nekaterih lekarnah.
Če potrebujete drag recept, na spletnem mestu proizvajalca poiščite načrt popustov za zdravila. Nekateri kuponi so na voljo samo za uporabo brez zavarovanje, drugi pa lahko krijejo stroške doplačila ali sozavarovanja.
Tudi z načrtom popustov lahko še vedno plačate precejšen znesek za draga zdravila.
Beseda iz zelo dobrega
Recepti so dragi in z ustreznim kritjem lahko vplivate na to, ali si lahko privoščite zdravila, in brez potrebe po njih. Če se trudite plačati recepte, so vam na voljo programi pomoči na recept.
Vedno se prepričajte, da vam je jasno, zakaj potrebujete določen recept in ali je cenovno ugodnejša možnost ustrezen nadomestek. O možnostih se posvetujte s svojim zdravnikom.