Vsebina
Mreža izvajalcev zdravstvenih zavarovanj je skupina izvajalcev zdravstvenih storitev, ki so sklenili pogodbo z nosilcem zdravstvenega zavarovanja (prek HMO, EPO ali PPO), da zagotovijo oskrbo s popustom in v celoti sprejmejo znižano ceno kot plačilo.Mreža zdravstvenega načrta vključuje izvajalce zdravstvenih storitev, kot so zdravniki primarne zdravstvene oskrbe, specialisti, laboratoriji, rentgenske ustanove, podjetja za zdravstveno oskrbo na domu, hospic, ponudniki medicinske opreme, infuzijski centri, kiropraktiki, podiatri in centri za enodnevne kirurgije.
Zdravstvene zavarovalnice želijo, da ponudnike uporabljate v njihovi mreži iz dveh glavnih razlogov:
- Ti ponudniki so izpolnili standarde kakovosti zdravstvenega načrta.
- Dogovorili so se, da bodo sprejeli dogovorjeno diskontno stopnjo za svoje storitve v zameno za količino bolnika, ki jo bodo prejeli, če bodo del mreže načrta.
Zakaj je pomembna mreža vašega zdravstvenega načrta
Ko boste oskrbo dobili pri ponudniku omrežja, boste plačali nižje doplačila in sozavarovanje v primerjavi s časom, ko vas oskrbi zunaj omrežja, in vaši najvišji stroški v žepu bodo omejeni na nižja raven.
Pravzaprav mnogi HMO ne bodo plačali niti za oskrbo, ki jo dobite od ponudnika zunaj omrežja, razen v olajševalnih okoliščinah. Še manj restriktivni javni naročniki običajno zaračunavajo 20 ali 30% sozavarovanja za ponudnike v omrežju in 50 ali 60% sozavarovanja za ponudnike, ki niso v omrežju, in imajo običajno večje odbitne franšize in maksimum iz žepa, ko greste izven mreže. V nekaterih primerih sploh ne omejujejo lastnih stroškov, če opazite ponudnika, ki ni v omrežju (ACA zahteva, da zdravstveni načrti omejijo žetne stroške za bistvene zdravstvene koristi, vendar le omrežje; ni omejitev glede tega, kako visoki so lahko stroški iz žepa, če greste zunaj omrežja).
Ponudnik v omrežju vam direktno zaračuna zdravstveni načrt, pri čemer vam v času storitev pobere le doplačilo ali odbitni znesek (za sozavarovanje, ki je odstotek celotnega zneska - in ne pavšalni znesek, kot sta doplačilo in odbitni - to je na splošno je bolje, da najprej prosite ponudnika, da zaračuna zavarovanje, nato pa se vaš račun določi na podlagi odstotka dogovorjene stopnje, ki jo ima prevoznik pri ponudniku).
Vendar ponudnik zunaj omrežja morda ne bo vložil zahtevka za zavarovanje. Pravzaprav mnogi zahtevajo, da celoten račun plačate sami in nato pri zavarovalnici oddate zahtevek, da vam lahko zavarovalnica povrne stroške. To je vnaprej veliko denarja in če je težava s terjatvijo, ste vi tisti, ki ste izgubili denar.
Ponudnik v omrežju vam ne sme izstaviti računa. Pogodbeno stopnjo, vključno z odbitkom, doplačilom in / ali sozavarovanjem, morajo sprejeti kot celotno plačilo, sicer kršijo pogodbo z vašo zdravstveno zavarovalnico.
Ker pa ponudniki zunaj omrežja nimajo sklenjene nobene pogodbe z vašo zavarovalnico, ta pravila zanje ne veljajo.V nekaterih državah vam lahko ponudnik zunaj omrežja zaračuna vse, kar se odloči, ne glede na to, za kar vaša zdravstvena zavarovalnica meni, da je razumna in običajna pristojbina za to storitev. Ker bo vaša zavarovalnica plačala le odstotek razumne in običajne provizije (ob predpostavki, da vaš načrt sploh zajema oskrbo zunaj omrežja, mnogi pa ne), boste za ves preostali račun pripravljeni na ponudnik zunaj omrežja. Tako je običajno najboljša možnost ponudnik v omrežju.
Spremembe omrežja ponudnika v skladu z ACA
Zakon o dostopni oskrbi zahteva, da zdravstveni načrti pokrivajo nujne storitve zunaj omrežja z enako delitvijo stroškov, kot bi jo uporabili, če bi bil ponudnik v omrežju.
Vendar ni potrebe, da urgentna soba zunaj omrežja sprejme plačilo na ravni omrežja vašega zdravstvenega načrta kot plačilo v celoti. To pomeni, da vam bolnišnica še vedno sme poravnati del prejete nujne pomoči, ki ni bila plačana z omrežjem na vašem zdravstvenem načrtu (vidite, kako se to lahko zgodi, če menite, da se zdravstveni načrti pogajajo nižje bolnišnice v omrežju in bolnišnice zunaj omrežja teh nižjih stroškov morda ne bodo upoštevale).
Na individualnem trgu (zdravstveno zavarovanje, ki ga kupite sami, namesto da bi ga dobili od delodajalca ali državnega programa, kot je Medicare ali Medicaid), so se mreže ponudnikov v zadnjih nekaj letih zožile. Za to obstajajo različni razlogi, med drugim:
- Nosilci zdravstvenega zavarovanja so se osredotočili na iskanje ponudnikov, ki ponujajo najboljšo vrednost.
- Manjša omrežja dajejo prevoznikom večjo pogajalsko moč glede cen.
- Načrti PPO za široko mrežo ponavadi privabljajo bolne bolnike, posledični stroški pa so višji.
- HMO z zahtevami vratarja pomagajo zavarovalnicam znižati stroške, v nasprotju s PPO, kjer se lahko pacienti obrnejo neposredno na dražjega strokovnjaka.
Zavarovalniški prevozniki na posameznem trgu ne morejo več uporabljati zdravstvenega zavarovanja, da bi ljudem z obstoječimi boleznimi zavrnili kritje. Kritje, ki ga morajo zagotoviti, je dokaj enotno in obsežno, zahvaljujoč bistvenim zahtevam ACA za zdravje. Prevozniki so omejeni tudi glede na odstotek premijskih dolarjev, ki jih lahko porabijo za administrativne stroške.
Vse to jim je omogočilo manj možnosti za konkurenco glede cene. Še vedno imajo možnost, da preusmerijo dražje načrte PPO za široko omrežje na ožje omrežje HMO. To je bil trend v mnogih državah v zadnjih nekaj letih in nekatere države nimajo več nobenega večjega prevoznika, ki bi ponujal načrte za zaščito pred tveganji na posameznem trgu. Za zdrave vpisane to na splošno ni problem, saj običajno nimajo obsežnega seznama obstoječih ponudnikov, ki jih želijo še naprej uporabljati. Toda organizacije za varovanje zasebnosti za široko mrežo se kljub višjim premijam nagibajo k bolnikom, ker omogočajo dostop do večjega števila strokovnjakov in zdravstvenih ustanov. Ker zdravstveni načrti ne morejo več diskriminirati bolnikov, ki jih vpišejo, tako da jim zavrnejo pokritost, so se mnogi prevozniki odločili, da namesto tega omejijo njihovo omrežje.
V nekaterih državah so na voljo stopenjska omrežja z nižjo delitvijo stroškov za paciente, ki uporabljajo ponudnike na želeni stopnji prevoznika.
Vse to pomeni, da je bolj kot kdaj koli prej pomembno, da pregledate podrobnosti mreže svojega zdravstvenega načrta, po možnosti preden boste morali uporabiti svojo pokritost. Prepričajte se, da razumete, ali bo vaš načrt zajemal negotovost (mnogi ne) in če bo, koliko vas bo to stalo. Prepričajte se, da veste, ali vaš načrt zahteva, da prejmete napotnico od svojega zdravnika, preden se obrnete na strokovnjaka, in za katere storitve je potrebna predhodna avtorizacija. Bolj ko veste o omrežju vašega načrta, manj stresno bo, ko boste sčasoma potrebovali kritje za pomembne zdravstvene zahtevke.