Vsebina
- Pazljivo preberite svojo politiko, da ugotovite, ali je bil zahtevek upravičeno zavrnjen
- Za pomoč se obrnite na svojega zavarovalnega zastopnika ali kadrovsko službo
- Neposredno se obrnite na zavarovalnico
- Vaša pravica do pritožbe na zavrnitev zahtevka je zaščitena
- Vaš državni oddelek za zavarovanje vam bo morda lahko pomagal
- Prepričajte se, da je bil zahtevek pravilno kodiran in predložen
- Razumevanje vaših zahtev iz žepa
- Če vse drugo ne uspe, se obrnite na medije ali na odvetnika
Pazljivo preberite svojo politiko, da ugotovite, ali je bil zahtevek upravičeno zavrnjen
Vaša zdravstvena zavarovalnica je klavzulo v vaši policiji morda razlagala drugače kot jo razumete. Spoštujte svoj občutek pravičnosti in kaj pričakujete, da bo politika zajemala. Če se sodba ne sliši pošteno, obstaja velika verjetnost, da ni. Če je zahtevek zavrnjen, se obrnite na zavarovalnico in prosite za temeljito razlago zavrnitve.
Za pomoč se obrnite na svojega zavarovalnega zastopnika ali kadrovsko službo
Zavarovalni zastopnik, pri katerem ste kupili zavarovanje, ali zdravstveni delavec na vašem delovnem mestu (v oddelku za kadre) je dolžan zagotoviti, da kritje ščiti vaše interese. Za podporo pri izpodbijanju zavrnitev zdravstvenih zahtevkov se obrnite nanje. Glede na situacijo vam bodo lahko pomagali razumeti odškodninske in pritožbene postopke, si razložili razlago ugodnosti in se v vašem imenu obrnili na zavarovalnico.
In če lahko zaprosite za podporo zdravnika za vaš zahtevek, imate več možnosti, da boste uspešno izpodbijali zavrnitev zahtevka.
Neposredno se obrnite na zavarovalnico
Če vaš zastopnik ali kadrovska služba ne moreta rešiti vaše težave v 30 dneh, pokličite zavarovalnico sami. Bodite vljudni, a vztrajni in nadaljujte po službeni lestvici. Podrobno zapišite vse telefonske klice, vključno z imeni in položaji vseh, s katerimi se pogovarjate, pa tudi referenčno številko klica (včasih imenovano tudi številka vozovnice), povezano s klicem. Vsak klic spremljajte s kratkim pismom, v katerem navedete, kako razumete pogovor, in v 30 dneh zahtevajte pisni odgovor.
Začnite z osebo, ki je zavrnila vaš zahtevek, nato pišite nadzorniku osebe. Vključite številko svoje police, kopije vseh ustreznih obrazcev, računov in spremnih dokumentov ter jasen, kratek opis problema. Zahtevajte, da se zavarovalnica pisno odzove v treh tednih. Hranite kopije celotne korespondence. Pošljite pisma priporočeno in hranite kopije računov. Pojasnite, kakšne negativne učinke ima zavrnitev vašega zahtevka. Uporabite vljuden, nečustven ton in se izogibajte nesramnim ali obtoževalnim izjavam.
Vaša pravica do pritožbe na zavrnitev zahtevka je zaščitena
Dokler vaš zdravstveni načrt ni vnučen, vam zakon o dostopni oskrbi (ACA) zagotavlja pravico do pritožbe na zavrnitev zahtevka. Imate pravico do interne pritožbe, ki jo izvede vaša zavarovalnica. Če pa vaš zahtevek še vedno zavrnejo, imate tudi pravico do neodvisne zunanje pritožbe. Ta pritožbeni postopek velja tako za zavrnitve storitve pred zavrnitvijo storitve kot tudi po zavrnitvi storitve, tako da če poskušate pridobiti predhodno odobritev za oskrbo, ki je še niste prejeli, in vaša zavarovalnica zavrne vašo zahtevo, je vaša pravica do pritožbe zaščitena.
Zunanji pregledi so lahko močno orodje. Kot primer je Kalifornijsko ministrstvo za vodeno zdravstveno oskrbo, ki izvaja neodvisne zunanje preglede, razveljavilo med 60 in 80% zavrnitev zahtevkov, ki so jih pregledali leta 2016. Zahteva za notranjo pritožbo in njeno razširitev na zunanja pritožba in bi se lahko končala v vašo korist.
Še preden so začele veljati razširjene pritožbene pravice ACA, je študija vladnega urada za ugotavljanje odgovornosti ugotovila, da se je o pomembnem delu pritožbenih zahtevkov na koncu odločalo v korist zavarovalca (analiza je zajela številne države, pritožbe pa so povzročile obrnjene sodbe zavarovalnic v 39 do 59% primerov).
Vaš državni oddelek za zavarovanje vam bo morda lahko pomagal
Vsaka država ima svojega zavarovalnega pooblaščenca, ki je odgovoren za nadzor zavarovalnih produktov znotraj države. Državnega komisarja za zavarovanja in oddelek za zavarovanja najdete na spletnem mestu Nacionalnega združenja zavarovalnih komisarjev. Pomoč potrošnikom z zavarovalnimi vprašanji je velik del službe zavarovalnice, zato ne bodite sramežljivi, če želite poiskati pomoč.
Ko svojemu predstavniku pojasnite svojo situacijo, vam bo sporočil, kakšni naj bodo vaši nadaljnji koraki. Upoštevajte pa, da oddelki državnega zavarovanja ne urejajo načrtov zdravstvenega zavarovanja skupin samozavarovalcev, saj jih ureja zakon o zaščiti dohodka upokojencev iz leta 1974, ki je zvezni zakon. samozavarovanega programa, ki ga sponzorira delodajalec, vas bo zavarovalni oddelek lahko usmeril v pravo smer, vendar morda ne bo mogel neposredno sodelovati v vašem imenu. Določba ACA o notranjih in zunanjih pritožbah sicer velja za samozavarovane načrte, če le niso vnučeni.
Prepričajte se, da je bil zahtevek pravilno kodiran in predložen
V večini primerov zavarovanci ne vložijo zahtevkov pri svojih zavarovalnicah. Namesto tega zdravniki in bolnišnice vložijo zahtevke v imenu svojih pacientov.Dokler ostajate v mreži vašega zavarovalnega načrta, bo postopek vložitve zahtevka in v mnogih primerih postopek predhodne potrditve vodil vaš zdravnik, zdravstvena ambulanta ali bolnišnica.
Toda včasih se pojavijo napake. Kode za obračun so morda napačne ali pa so v zahtevku lahko neskladja. Če prejmete pojasnilo o ugodnostih, iz katerega je razvidno, da je bil zahtevek zavrnjen in bi morali račun plačati sami, se prepričajte, da ste popolnoma razumeli, zakaj morate izločiti svojo knjižico. Pokličite tako zavarovalnico kot zdravniško ordinacijo - če jih lahko dobite na konferenčni klic, je to še bolje. Prepričajte se, da v zahtevku ni napak in da je razlog za zavrnitev naveden namesto vas. Takrat je zavrnitev zahtevka lahko še vedno napačna in še vedno imate pravico do pritožbe. Vendar ste vsaj zagotovili, da zavrnitev zahtevka ni tako preprosta kot napačna koda za obračun.
Če opazite ponudnika zunaj omrežja, boste verjetno morali zahtevek vložiti sami. Zdravnik ali bolnišnica vas lahko plača vnaprej in nato od vaše zavarovalnice zahteva povračilo stroškov; znesek, ki ga lahko pričakujete, je odvisen od vrste kritja, ki ste ga prejeli, ali ste že izpolnili odbitne franšize za zunaj mreže in posebnih podrobnosti vaših ugodnosti. Prepričajte se, da razumete zahteve vašega načrta za vložitev zahtevkov zunaj omrežja, saj jih je treba običajno oddati v določenem časovnem okviru (običajno je leto ali dve). Če niste prepričani, kako se prijaviti, pokličite zavarovalnico in prosite za pomoč. In če na koncu zavrnete zahtevek, jih pokličite in prosite, naj vas popeljejo do razloga, saj je morda le napaka pri vložitvi zahtevka.
Če je bilo vaše zdravljenje zunaj mreže, ni dogovorjene stopnje, ki bi veljala za zdravstvene storitve, ki ste jih prejeli. Na splošno, tudi če vaš zdravstveni načrt zajema zdravstveno oskrbo zunaj mreže, bodo želeli plačati precej manj kot zdravniški računi, zdravnik pa ni dolžan sprejeti zavarovalnega zneska kot celotnega plačila (tu je pride v poštev obračun stanja). Če pa vaša zavarovalnica za opravljeno oskrbo plača manj, kot ste pričakovali, preverite, kakšna je običajna in običajna stopnja za to storitev na vašem območju, in vedite, da lahko svojo zavarovalnico izpodbijate, če se zdi običajni in običajni znesek dovoljeno je precej pod povprečjem.
Razumevanje vaših zahtev iz žepa
Ljudje včasih mislijo, da je njihov zahtevek zavrnjen, ko jim je dejansko treba plačati lastne stroške, povezane z njihovim kritjem. Pomembno je, da preberete obrazložitev ugodnosti, ki vam jih pošlje vaša zavarovalnica, saj bo razjasnilo, zakaj ste pozvani, da plačate delno ali v celoti škodo.
Recimo na primer, da imate načrt z odbitkom v višini 5000 USD in letos še niste prejeli nobenega zdravstvenega varstva. Nato imate MRI (slikanje z magnetno resonanco), ki vam zaračuna 2.000 USD. Ob predpostavki, da je center za slikanje v omrežju vašega zdravstvenega načrta, bo vaša zavarovalnica verjetno imela popust, dogovorjen za omrežje s centrom za slikanje - recimo, da je to 1300 USD. Zavarovatelj bo nato sporočil vam in slikovnemu centru, da ne plačajo nobenega računa, ker še niste izpolnili svoje odbitne franšize. Celotnih 1300 ameriških dolarjev se bo upoštevalo pri odbitku 5000 dolarjev, center za obdelavo slik pa vam bo poslal račun za 1300 ameriških dolarjev.
Toda to ne pomeni, da je bil vaš zahtevek zavrnjen. Še vedno je bilo »pokrito«, vendar zajete storitve štejejo v vašo franšizo, dokler ne plačate celotnega zneska vaše franšize, nato pa jih v celoti ali delno krije vaše zavarovanje. Recimo, da je MRI pokazal poškodbe na kolenu, ki zahtevajo operacijo, in vaša zavarovalnica se strinja, da je to medicinsko potrebno. Če operacija na koncu stane 30.000 dolarjev, bo vaše zavarovanje plačalo skoraj ves račun, saj boste morali plačati še 3.700 dolarjev, preden bo vaša franšiza izpolnjena. Po tem boste lahko ali pa tudi ne boste morali plačati sozavarovanja, preden boste dosegli maksimum iz svojega žepa. Toda vse storitve, vključno z magnetno resonanco, še vedno veljajo za zajete storitve in zahtevek ni bil zavrnjen, čeprav ste morali plačati celotne stroške magnetne resonance (po omrežju dogovorjeni).
Če vse drugo ne uspe, se obrnite na medije ali na odvetnika
Če ste prepričani, da bi morali vaš zahtevek kriti in je še vedno zavrnjen, se včasih obrnete na medije. V zadnjih letih so bili primeri zavrnitve zavrnitev zahtevkov, ko so se novinarji vključili.
Lahko se obrnete tudi na odvetnika, čeprav lahko stroški odvetništva zaradi manjših zahtevkov povzročijo neučinkovitost.
Beseda iz zelo dobrega
Obstajajo tudi drugi viri, ki vam lahko pomagajo z informacijami in podporo pri iskanju zdravstvenega zavarovanja in povračil, ki si jih zaslužite. Za več pomoči se lahko obrnete na te skupine.
Potrošniška koalicija za kakovostno zdravstveno oskrbo
1612 K St., Suita 400
Washington, DC 20006
Telefon: 202-789-3606
Spletno mesto: http://www.consumers.org
Potrošniki za kakovostno oskrbo
1750 Ocean Park Ave., apartma. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefon: 310-392-0522
Spletno mesto: https://consumers4qualitycare.org/