Vsebina
Kapitacija je vrsta plačilnega sistema za zdravstveno varstvo, pri katerem zavarovalnica ali zdravniško združenje zdravniku ali bolnišnici v predpisanem obdobju plača določen znesek na bolnika.Zdravniku, znanemu kot primarni zdravnik (PCP), plača določen znesek za vsakega vpisanega pacienta, ne glede na to, ali pacient išče oskrbo ali ne. Za PCP se običajno sklene pogodba z vrsto organizacije za vzdrževanje zdravja (HMO), znano kot neodvisno združenje za prakso (IPA), katere vloga je zaposlovanje bolnikov.
Višina plačila temelji na povprečni pričakovani uporabi zdravstvenega varstva vsakega bolnika v skupini, pri čemer so višji stroški uporabe namenjeni skupinam z večjimi pričakovanimi zdravstvenimi potrebami.
Izraz kapitacija izhaja iz latinske besede za caput, kar pomeni glava in se uporablja za opis števila zaposlenih v HMO ali podobni skupini.
Primeri zdravstvene oskrbe
Primer kapitacijskega modela bi bil IPA, ki se z odobrenim PCP dogovori o pristojbini v višini 500 USD na leto na pacienta. Za skupino HMO, ki jo sestavlja 1.000 bolnikov, bi PCP plačeval 500.000 USD na leto, v zameno pa naj bi zagotovil vse pooblaščene zdravstvene storitve 1000 bolnikom za to leto.
Če posamezni pacient izkoristi zdravstvene storitve v vrednosti 2.000 USD, bi na koncu ta praksa izgubila 1.500 USD. Po drugi strani pa bi zdravnik, če bi uporabil samo 10 dolarjev zdravstvenih storitev, zaslužil 490 dolarjev dobička.
Predvidena donosnost tega modela na koncu temelji na tem, koliko zdravstvenega varstva bo skupina verjetno potrebovala. Glede na to, da se bodo bolniki z že obstoječimi boleznimi pogosto mešali z mlajšimi, bolj zdravimi, se pričakovani dobiček včasih lahko približa dejanskemu dobičku.
Obstajajo tako primarni kot sekundarni odnosi kapitacije. Primarna kapitacija je razmerje, pri katerem IPP plača PCP neposredno za vsakega pacienta, ki se odloči za to prakso. Sekundarna kapitacija je tista, pri kateri se sekundarni ponudnik, ki ga odobri IPA (na primer laboratorij, radiološka enota ali zdravnik), izplača iz vpisanega članstva PCP, kadar se uporablja.
Obstajajo celo PCP, sklenjeni po preventivnem zdravstvenem modelu, ki prejmejo večje finančne nagrade za preprečevanje in ne za zdravljenje bolezni. V tem modelu bi imel PCP največ koristi, če bi se izognil dragim medicinskim postopkom.
Pro
Poenostavlja knjigovodstvo
Odvrača od pretiranega zaračunavanja ali dražjih postopkov
Bolniki se izogibajo nepotrebnim testom in postopkom
Ponudniki lahko porabijo manj časa na bolnika
Spodbuja zagotavljanje manj storitev
Prednosti sistema velikega števila
Skupine, ki bodo najverjetneje imele koristi od zdravstvenega sistema, so HMO in IPA.
Glavna korist za zdravnika so zmanjšani stroški knjigovodstva. Zdravniku, za katerega je bila sklenjena pogodba IPA, ni treba vzdrževati večjega osebja za zaračunavanje, prav tako ni treba čakati, da mu povrnejo storitve. Zmanjšanje teh stroškov in težav lahko omogoči praksi več bolnikov z nižjimi skupnimi operativnimi stroški.
Korist IPA je, da PCP odvrača od zagotavljanja večje oskrbe, kot je potrebna, ali uporabe dragih postopkov, ki morda niso nič bolj učinkoviti kot poceni. Zmanjšuje tveganje pretiranega obračunavanja za postopke, ki so morda potrebni ali pa tudi ne.
Glavna korist za pacienta je izogibanje nepotrebnim in pogosto dolgotrajnim postopkom, ki lahko povzročijo večje stroške.
Pomanjkljivosti glavnega sistema
Eden glavnih pomislekov glede izdaje zdravstvenega varstva (in pritožbe, ki so jo odzvali številni vpisani v HMO) je, da praksa spodbuja zdravnike, da vpišejo čim več pacientov, pri čemer ostane vedno manj časa, da dejansko obiščejo bolnika.
Nenavadno je na primer slišati, kako se bolnik HMO pritožuje nad sestanki, ki trajajo največ nekaj minut, ali zdravniki, ki ponujajo diagnoze, ne da bi se ga sploh dotaknili ali pregledali.
Čeprav je širši cilj kapitalizacije lahko odvračanje od pretiranih stroškov in izdatkov (oboje lahko vpliva na stroške premij), lahko to stori v škodo posameznega pacienta, ki potrebuje okrepljeno oskrbo.
Za povečanje donosnosti lahko zdravstvena praksa spremeni način, kako bi drugače ravnala s pacientom, ali spodbuja politike, ki aktivno izključujejo postopke, do katerih je pacient lahko upravičen. To postane oblika obdavčevanja zdravstvenega varstva, s katero se lahko splošna raven oskrbe zmanjša, da se doseže večja finančna korist.
Nekateri trdijo, da je kapitalizacija stroškovno učinkovitejši in odgovornejši model zdravstvenega varstva, in obstajajo dokazi v podporo tej trditvi. Pregled študij iz leta 2009 je poročal, da je kapitalizacija stroškovno najučinkovitejša v skupinah z zmernimi potrebami po zdravstvenem varstvu, saj prakse poročajo o manj boleznih in več vpisov kot prakse za plačilo storitev.
V nasprotju s tem pa študija Centra za preučevanje sprememb zdravstvenega sistema v Washingtonu, DC, poroča, da je kar 7% zdravnikov zaradi finančnih spodbud aktivno znižalo svoje storitve in ugotovilo, da so "skupinski prihodki v obliki kapitacije povezani z spodbude za zmanjšanje storitev. "