Vsebina
- Zakaj je diabetes tako škodljiv za ledvice
- Ali lahko zdravila izboljšajo sladkorno bolezen in s tem povezano ledvično bolezen?
- Kako zaviralci Dd SGLT-2 vplivajo na ledvice
- Tradicionalno zdravljenje diabetične ledvične bolezni
- Je Empagliflozin lahko čudežno zdravilo za diabetično nefropatijo?
- Neželeni učinki in vprašanja brez odgovora
- Sporočilo za pacienta odnesi domov
Obstaja zdravilo za nadzor diabetesa, imenovano Jardiance (empagliflozin). Da bi razumeli potencialno vlogo empagliflozina pri preprečevanju odpovedi ledvic, je nujno vedeti malo ozadja.
Zakaj je diabetes tako škodljiv za ledvice
Diabetes mellitus je največji razlog za ledvične bolezni in odpoved ledvic v večini razvitega sveta. Njegova razširjenost še naprej narašča, posledice pa še naprej predstavljajo nočno moro za javno zdravje. Gre za tiho bolezen, ki jo je vse enostavno prezreti, dokler pri bolniku ne začnejo zapleti.
Ledvice niso edini organi, ki jih je ta bolezen uničila. Ker sladkorna bolezen poškoduje krvne žile, je vsak organ pošteno. Glede na velikost krvnih žil se bolezen krvnih žil, ki jo povzroča diabetes, tradicionalno deli na mikrožilne (npr. diabetična retinopatija v očeh, bolezen ledvic ali diabetična nefropatija itd.), in makrovaskularno zapleti (npr. koronarna srčna bolezen, ki vodi do povečanega tveganja za srčni napad, cerebrovaskularne bolezni v možganskih žilah, ki povečujejo tveganje za možgansko kap itd.).
Glede na zgoraj je razumljivo, da je svet pozoren vsakič, ko pride do preboja na področju upravljanja diabetesa. Zdravniki in bolniki pričakujejo dobre novice s prizadetim dihom. Ali bo novo zdravilo zmanjšalo tveganje za smrt zaradi diabetesa? Kaj pa srčni napadi ali kapi? Mogoče zmanjša tveganje za diabetično odpoved ledvic?
Ali, kot se pogosto dogaja, bi bil vse skupaj moteč, če izboljšana kontrola diabetesa ne pomeni boljših kliničnih rezultatov za bolnike? V resnici obstajajo študije, ki poročajo o večjem tveganju smrti / bolezni z nekaterimi zdravili za diabetes. Zaradi te navidezne dihotomije FDA zdaj od vseh novih proizvajalcev zdravil za peroralno diabetiko zahteva, da dokažejo, da njihova nova zdravila ne bodo poslabšala tveganja za bolezni srca in ožilja.
Ali lahko zdravila izboljšajo sladkorno bolezen in s tem povezano ledvično bolezen?
V zadnjem desetletju so se pojavile nekatere povsem nove kategorije zdravil, odobrenih za nadzor diabetesa. Nekaj primerov je:
- Agonisti GLP-1povečati sproščanje insulina v trebušni slinavki
- Zaviralci DPP-4 podaljšajo delovanje GLP-1 in zato posredno vodijo do enakega delovanja kot zgoraj
- Inhibitorji SGLT-2 preprečiti reabsorpcijo glukoze (sladkorja) v ledvicah. Ta zdravila so v središču razprave v tem članku
Kako zaviralci Dd SGLT-2 vplivajo na ledvice
SGLT pomeni kotransporter natrijeve glukoze. Poenostavljeno rečeno, gre za beljakovino, ki sodeluje pri prevozu dveh vrst snovi znotraj ledvic, iz urina v kri. Eden od teh je natrij, drugi pa glukoza, ki v bistvu "pretvori" pri transportu natrija. Številka "2" se nanaša na določeno vrsto beljakovin, ki jih najdemo v drenažnem sistemu ledvic, delu, ki se imenuje "proksimalni tubul". Obstaja tudi SGLT-1, ki pa je odgovoren le za majhen del tega prevoza).
Ozadje molekularne biologije je koristno, da bi razumeli, zakaj se endokrinološko in nefrološko vesolje nadzira nad novimi zdravili,Zaviralci SGLT-2.
Zdaj, ko vemo, kakšna je vloga SGLT-2, je morda nekoliko lažje razumeti, kaj bi se zgodilo, če bi "blokirali" delovanje te beljakovine. Ledvica ne bi mogla več absorbirati glukoze, ki je bila že filtrirana v urin (kar običajno počne), in v bistvu popišajte ta sladkor / glukozo ven do stranišča. Kar pomeni, da se v krvi zadrži manj glukoze in morda boljši nadzor diabetesa.
Empagliflozin je zaviralec SGLT-2, ki ga je odobrila FDA za zdravljenje diabetesa tipa 2. Medtem ko nekatera novejša zdravila za sladkorno bolezen spremlja gladko trženje, ki poveličuje njihove koristi, številna preskušanja niso pokazala zmanjšanega tveganja za težke klinične izide (na primer izboljšanje srčnega infarkta ali možganske kapi) s temi novimi zdravili v primerjavi s tradicionalnimi zdravili za nadzor diabetesa. Če pa novo zdravilo dejansko močno obljublja zmanjšanje srčnega napada, kapi ali odpovedi ledvic, bo za spremembo gotovo v središču pozornosti.
Tradicionalno zdravljenje diabetične ledvične bolezni
Žal v zadnjih dveh desetletjih nismo dosegli nobenega večjega koraka pri izboljšanju zdravljenja bolnikov z diabetično ledvično boleznijo. Trenutni standard zdravljenja v osnovi temelji na splošnih posegih, kot je nadzor krvnega tlaka ali zmanjšanje izgube beljakovin v urinu (z uporabo zdravil, imenovanih zaviralci ACE ali zaviralci angiotenzinskih receptorjev). Te posege lahko združimo z drugimi cilji, kot so povečanje ravni alkalij v krvi, dober nadzor diabetesa in zmanjšanje ravni sečne kisline. Vendar v mnogih primerih ti posegi morda ne bodo dovolj, da bi bistveno spremenili možnosti, da bolnik razvije ledvično odpoved.
Je Empagliflozin lahko čudežno zdravilo za diabetično nefropatijo?
Obstajajo razlogi za domnevo, da bi empagliflozin lahko razbil frustrirajočo "terapevtsko vztrajnost" v zadnjih dvajsetih letih. Empagliflozin se je prvič pojavil na prizorišču upravljanja diabetesa konec leta 2015, ko so rezultati tako imenovanega preskušanja EMPA-REG pokazali, da je pomembno vplival na zmanjšanje srčno-žilne smrti, nefatalnih srčnih napadov in kapi. Rezultati so bili kasneje objavljeni v New England Journal of Medicine.
Študija sama je bila obsežno preskušanje, v katerem je sodelovalo več kot 7000 bolnikov s sladkorno boleznijo v 42 državah v več centrih. Pomembno je omeniti, da je bilo več kot 80 odstotkov udeležencev že na standardnem zdravljenju diabetične ledvične bolezni (pri čemer je bilo več kot 80 odstotkov na zaviralcih ACE ali zaviralcih angiotenzinskih receptorjev). Skoraj vsi bolniki so imeli veliko tveganje za bolezni srca in ožilja. Obseg sojenja je bil eden od dejavnikov, ki je njegovim sklepom dodal verodostojnost.
Glede na te osupljive rezultate je bila opravljena nadaljnja analiza učinkov empagliflozina na hitrost razvoja in poslabšanje ledvične bolezni. To je privedlo do drugega članka, objavljenega junija 2016, ki se je osredotočil na to, kaj zdravilo naredi ledvicam. Natančneje, analiza je preučevala stopnjo poslabšanja delovanja ledvic (pri bolnikih, ki niso prejemali zdravila). To je bilo narejeno z merjenjem poslabšanja ravni kreatinina ali izgube beljakovin v urinu. Končni rezultati kažejo, da bi lahko pri bolnikih z diabetično boleznijo ledvic, pri katerih obstaja veliko tveganje za bolezni srca in ožilja in ki jemljejo empagliflozin (dodan k "standardni oskrbi"), ledvično delovanje bistveno počasneje upadalo kot pri tistih, ki tega ne počnejo. Bolniki, ki so jemali to zdravilo, so imeli tudi boljši nadzor krvnega sladkorja, pa tudi nižji krvni tlak, obseg pasu, težo in raven sečne kisline.
Neželeni učinki in vprašanja brez odgovora
Kadarkoli zdravilo imenujemo menjalnik iger, je običajno dobro odstopiti in pogledati z zdravo dozo znanstvenega skepticizma. Zastavite vprašanja o njegovi učinkovitosti, morda? Tu je nekaj vprašanj, na katera je še vedno treba zanesljivo odgovoriti:
- Ali je v empagliflozinu res nekaj edinstvenega? Ali bi imeli enake koristi od drugih zdravil, ki spadajo v isti razred zdravil (zaviralci SGLT-2, npr. Kanagliflozin, dapagliflozin)?
- Ali so domnevne koristi res posledica znižanja krvnega tlaka ali teže, ki so jih opazili pri bolnikih, ki so jemali empagliflozin?
- Bi lahko boljši nadzor krvnega sladkorja razložil superiornost empagliflozina?
Zgornja vprašanja vzbujajo spekter preveč obljubljanja in hype. Kaj pa, če bi lahko z obstoječimi zdravili in prilagoditvami življenjskega sloga streljali za boljši nadzor krvnega sladkorja / krvnega tlaka (pomislite na nekaj podobnega kot metformin + lizinopril + prehrana / vadba)? Bi nam to prineslo enak pok, morda za precej nižje stroške? Ta in več vprašanj bodo predmet raziskav v prihodnjih letih.
Na koncu ne pozabite na škodljive učinke empagliflozina, o katerih so poročali v preskušanju, med katerimi so bili:
- Genitalne okužbe
- Urosepsis
- Medtem ko preskušanje empagliflozina o tem ni poročalo, je FDA nedavno objavila opozorilo o nevarnosti poškodbe ledvic zaradi uporabe njegovih "bratrancev" (kanagliflozin, dapagliflozin)
Sporočilo za pacienta odnesi domov
- Rezultati teh dveh preskušanj (o učinkih empagliflozina na tveganje za bolezni srca, ožilja in ledvic), objavljeni v nekaj mesecih, so nedvomno impresivni, vendar jih bo verjetno treba preveriti v prihodnosti.
- Študije kažejo, da lahko empagliflozin zmanjša standard srčnega infarkta, kapi in smrti, če ga dodamo standardnemu zdravljenju diabetesa pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, ki so izpostavljeni visokemu tveganju za bolezni srca in ožilja.
- Empagliflozin lahko upočasni pogosto neizogibno upadanje delovanja ledvic, ki ga opazimo pri visoko tveganih diabetikih. Še vedno ne vemo popolnoma, ali je to posledica zaščitnega učinka na ledvice nad in nad nadzorom glikemije (krvnega sladkorja).
- Če bodo rezultati dokazani v nadaljnjih preskušanjih, bomo morda prvič morda premaknili pretekle splošne posege, ki se trenutno uporabljajo za zdravljenje diabetične ledvične bolezni (kot sta krvni tlak in nadzor sladkorja). To bi lahko pacientom dejansko ponudilo nekaj, kar lahko realno zmanjša možnost, da bi končali na dializi.
Upajmo, da ta nov razvoj / preboj ni le primer "začetniške sreče", kot je bilo v preteklosti pri drugih zdravilih za diabetično ledvično bolezen (primer je bardoksolon). Od objave obeh preizkušenj sem v laičnem tisku videl razočaranje v številnih neuravnoteženih člankih, ki mejijo na hiperbolo. Citat iz uvodnika, objavljenega v New England Journal of Medicine (prav tisti reviji, kjer so bile objavljene izvirne študije), opisuje bistvo tega, kar do zdaj poznamo:
... "ostanejo nam razlike, ki se zdijo spodbudne, a pri obvladovanju diabetesa niso" domače ". V prihodnjih letih bodo lahko nadzorovana in primerjalna preskušanja učinkovitosti, ki enakomerno kombinirajo novejša zdravila s starejšimi začrtati še učinkovitejši načrt zdravljenja milijonov ljudi, katerih življenja prizadene diabetes tipa 2 ".