Vsebina
- Razumevanje adjuvantne terapije
- Kdaj je priporočljivo?
- Zdravljenje
- Stranski učinki
- Odločanje o zdravljenju
Od sredine devetdesetih do leta 2015 je bila edina možnost interferon, ki je imel le majhne koristi za preživetje. Od leta 2015 so najprej ovrednotili Yervoy in nato Opdivo ter Keytrudo in ugotovili, da znatno izboljša preživetje brez ponovitve. Pri ljudeh, ki imajo tumorje z mutacijami BRAF, lahko kombinacija Taflinarja in Mekinista tudi zmanjša tveganje za ponovitev.
Kljub možnosti zmanjšanja tveganja ponovitve in izboljšanja preživetja, adjuvantnega zdravljenja visoko tveganih melanomov, veliko ljudi, ki so upravičeni do zdravljenja, te možnosti ne pozna. Spoznajte, kdaj je priporočljivo adjuvantno zdravljenje, prednosti in slabosti različnih načinov zdravljenja ter kaj morate upoštevati pri odločitvi.
Razumevanje adjuvantne terapije
Ko melanom odkrijemo, preden se je razširil na oddaljene predele telesa (preden doseže stopnjo 4), operacija ponuja možnost ozdravitve. Na žalost se nekateri melanomi ponavadi ponovijo (vrnejo) tudi po uspešni operaciji. Ko se to zgodi, se zdi, da je nekaj rakavih celic ostalo po operaciji, a premalo, da bi jih odkrili s slikovnimi testi, ki jih imamo trenutno na voljo.
Kemoterapija, ki jo ljudje z rakom dojke včasih dobijo po operaciji dojke, je oblika adjuvantne terapije, ki jo mnogi poznajo.
Tako kot pri adjuvantnem zdravljenju melanoma je tudi zdravljenje zasnovano tako, da zmanjša tveganje za ponovitev bolezni po primarnem zdravljenju (operaciji).
Čeprav je že dolgo znano, da se melanom lahko ponovi, so za razliko od raka dojke učinkovite in razmeroma dobro prenašane terapije za zmanjšanje ponovitve precej novejši napredek.
Kdaj je priporočljivo?
Ali je priporočljivo adjuvantno zdravljenje, je odvisno od stopnje in drugih značilnosti tumorja.
Opredelitev visoko tveganih melanomov
Med visoko tvegane melanome (tiste, ki imajo znatno tveganje za vrnitev) spadajo tisti, ki:
- imajo višjo stopnjo tumorja, zlasti stopnjo IIIB in stopnjo IIIC
- so ulcerirani
- so debele več kot 4 milimetre
- so se razširile na bezgavke
Pomožna terapija in oder
Ali se priporoča adjuvantno zdravljenje ali ne, je odvisno od stopnje bolezni, vendar je pomembno opozoriti, da je v vsaki fazi lahko veliko različnih vrst melanoma, saj niti dva tumorja (tudi tumorja v isti fazi) nista enaka. Iz tega razloga lahko zdravnik priporoči adjuvantno zdravljenje za zgodnejši stadij melanoma, ki zadeva, ali namesto tega priporoči predhodno adjuvantno zdravljenje s tumorjem višje faze.
Zgodnja faza (stopnja I in IIA)
Pri tumorjih v zelo zgodnji fazi, na primer pri stopnjah I in IIA, je operacija običajno kurativna, zato adjuvantno zdravljenje ne bi bilo priporočljivo (toksičnost adjuvantnega zdravljenja bi močno odtehtala njegovo potencialno korist).
Lokalno napredni: stopnja IIIB, IIIC in nekateri IIIA melanomi
V nasprotju s tem imajo ljudje s stopnjo IIIB ali IIIC (na podlagi različice 7 smernic za uprizarjanje) zelo veliko tveganje za ponovitev. Kljub odstranitvi (popolni resekciji) raka je le 32% ljudi s stopnjo IIIB in 11% ljudi s stopnjo IIIC preživelo pet let po operaciji brez ponovitve. V tem primeru adjuvantno zdravljenje za zmanjšanje ponovitve verjetno bistveno izboljša preživetje, koristi adjuvantnega zdravljenja pa običajno prevladajo nad tveganji.
Adjuvantno zdravljenje (z zdravilom Opdivo) je odobreno tudi za ljudi z melanomom IIIA stopnje, ki imajo vsaj eno mikrometastazo na bezgavkah.
"Mejne stopnje:" Faza IIB, IIC in nekatere IIIA
Med tema dvema stopnjama obstaja skupina, pri kateri je še vedno negotovo, ali je adjuvantno zdravljenje koristno ali ne, na primer tumorji IIB, IIC ali IIIA. Pri teh tumorjih obstaja večje tveganje za ponovitev, vendar je tveganje pogosto manjše od 20%. Ni bilo dokazano, da zdravljenje z interferonom vpliva na preživetje, lahko pa imunoterapija ali ciljno zdravljenje, v teku pa so tudi klinična preskušanja, ki ocenjujejo možne koristi.
Ljudje, ki imajo tumorje, ki spadajo v to kategorijo, se bodo morda želeli pogovoriti s svojim zdravnikom o možnosti sodelovanja v enem od teh poskusov.
Drugi dejavniki, ki lahko vplivajo na zdravljenje
Drugi dejavniki, ki jih opazimo pri razmisleku o pomožnem zdravljenju, vključujejo starost, prisotnost drugih zdravstvenih stanj (sočasne bolezni), sposobnost osebe, da prenaša zdravljenje, in preferenco pacienta glede zdravljenja.
Zdravljenje
Leta 1996 je bilo prvo mešanico interferona alfa2b odobreno za melanom. Kot velik odmerek (vendar ne kot majhen odmerek) je imel interferon nekaj koristi pri zmanjšanju tveganja ponovitve, vendar le minimalne učinke na splošno preživetje.
Učinkovitost adjuvantne terapije se je leta 2015 z odobritvijo prvega zdravila za imunoterapijo poskočila. Zdaj so na voljo tri različna zdravila za imunoterapijo in ciljno zdravljenje (kombinirani zaviralec BRAF in zaviralec MEK), zato se interferon v teh okoliščinah, vsaj na začetku, redko uporablja. Poleg tega se v kliničnih preskušanjih ocenjujejo tudi druge možnosti.
Medtem ko je uporaba imunoterapije in ciljne terapije za adjuvantno zdravljenje melanoma v zgodnji fazi sorazmerno nova, so bila ta zdravila predhodno odobrena za zdravljenje metastatskega (IV. Stopnje) melanoma, zato so zdravniki, ki uporabljajo ta zdravila, dobro seznanjeni z njihovimi neželenimi učinki in tveganji.
Zdravila za imunoterapijo
Obstaja več različnih vrst imunoterapije, to so zdravila, ki delujejo z uporabo imunskega sistema ali načel imunskega sistema za boj proti raku. Interferon je citokin (modulator imunskega sistema), ki deluje tako, da poudarja sposobnost imunskih celic za boj proti raku in je bil od pomožne terapije od njegove odobritve leta 1996 do odobritve prvega zaviralca kontrolne točke leta 2015.
Zdaj obstajajo trije zaviralci kontrolnih točk, ki se lahko uporabljajo kot pomožno zdravljenje. Ta zdravila delujejo tako, da rakavim celicam v bistvu "snamejo masko", da jih imunski sistem prepozna in napade. Zdaj obstajajo trije zaviralci kontrolnih točk, ki se lahko uporabljajo kot adjuvantno zdravljenje, in čeprav se ob "novem" zdravilu ne more motiti, so ta zdravila že uporabljali z metastatskim (IV. Stopnjo) melanomom in drugimi vrstami raka.
Ciljanje na PD-1 in PD-L1Yervoy (Ipilimumab)
Zdravilo Yervoy (ipilimumab) je bil prvi zaviralec kontrolnih točk, odobren kot adjuvantno zdravljenje melanoma leta 2015, in je dokazano znatno podaljšal preživetje brez ponovitve v primerjavi s placebom. Za adjuvantno zdravljenje ga zdaj običajno nadomestijo z Opdivo ali Keytrudo, vendar se še vedno lahko uporablja pri melanomih, ki napredujejo med zdravljenjem s temi zdravili.
Opdivo (Nivolumab)
Študija iz leta 2017, objavljena v New England Journal of Medicine primerjal uporabo zdravila Opdivo (nivolumab) z zdravilom Yervoy za adjuvantno zdravljenje.
Ugotovljeno je bilo, da je zdravilo Opdivo povzročilo bistveno daljše preživetje brez ponovitve bolezni kot zdravilo Yervoy z manjšo incidenco neželenih učinkov. Iz tega razloga je Opdivo postal najprimernejši zaviralec kontrolne točke, ki se uporablja za adjuvantno zdravljenje.
V nadaljevanju se je zdelo, da je tudi zdravilo Opdivo imelo trajno korist glede na zdravilo Yervoy, in to korist je bila prisotna ne glede na stopnjo melanoma, teste biomarkerjev, ki napovedujejo odziv na zaviralce kontrolnih točk (izražanje PD-L1) ali ne. Prisotna je bila mutacija BRAF.
Keytruda (Pembrolizumab)
Keytruda (pembrolizumab) je zdaj tudi možnost za adjuvantno zdravljenje. Študija leta 2018 v Ljubljani New England Journal of Medicine preučil koristi in neželene učinke Keytrude v primerjavi s placebom za melanom III. stopnje po operaciji. Podobno kot Opdivo je tudi Keytruda privedel do bistveno daljšega preživetja brez ponovitve bolezni brez novih toksičnih učinkov.
Ciljna terapija
Za približno 50% ljudi s kožnim (kožnim) melanomom, ki vsebuje mutacijo BRAF, je na voljo alternativa imunoterapiji. Ciljne terapije delujejo tako, da ciljajo na določene poti v rasti rakavih celic, zaradi tega "natančnega" zdravljenja (natančna medicina) pa imajo zdravila pogosto precej manj neželenih učinkov kot kemoterapevtska zdravila.
Trenutno odobreno zdravljenje je kombinacija zaviralca BRAF Taflinar (dabrafenib) in zaviralca MEK mekinista (trametinib). Nekateri raziskovalci trdijo, da so učinki ciljno usmerjene terapije lahko bolj prehodni kot imunoterapija, čeprav je študija iz leta 2018 v Časopis za klinično onkologijo je našel razširjeno korist za ta režim.
V nasprotju z nadaljnjo uporabo ciljne terapije z metastatskim melanomom (ciljna terapija nadzoruje, vendar bolezni ne pozdravi), se zdravljenje kot pomožno zdravljenje nadaljuje le eno leto. (Možne prednosti in slabosti teh različnih načinov zdravljenja so opisane spodaj.)
Kliničnih preskušanj
Ker zdravljenje melanoma hitro napreduje in ker je bilo vsako odobreno zdravljenje nekoč preučeno v kliničnem preskušanju, je priporočljivo, da se o kliničnih preskušanjih razmisli pri ljudeh z večino stadij melanoma. Poleg študij o kombinacijah zdravil za imunoterapijo, nižjih odmerkih zdravil za imunoterapijo in še več, se ocenjujejo tudi nove terapije, kot so adjuvantna cepiva. Poleg tega uporaba teh načinov zdravljenjapred operacijo (neoadjuvantna terapija) obravnavajo kot potencialno možnost.
Stranski učinki
Kot pri vseh zdravilih ima lahko zdravljenje, ki se uporablja kot pomožno zdravljenje, neželene učinke in interakcije.
Zdravila za imunoterapijo
Neželeni učinki zaviralcev kontrolnih točk se lahko razlikujejo glede na zdravilo in, kot je navedeno zgoraj, so pri zdravilu Yervoy praviloma hujši kot pri zdravilih Opdivo ali Keytruda.
Najpogostejši neželeni učinki so izpuščaj, driska, kašelj, slabost in utrujenost, čeprav se včasih lahko pojavijo resne reakcije.
Pogoste so tudi endokrine motnje, kot je hipotiroidizem. Zdi se, da ta zdravila pri nekaterih ljudeh, ki se zdravijo tudi s steroidi ali nekaterimi antibiotiki, ne delujejo dobro. Ljudje, ki imajo v preteklosti avtoimunske bolezni, ljudje, ki prejemajo presaditev, ali tisti, ki imajo slabše delovanje, morda niso dobri kandidati za ta zdravila.
Ciljna terapija
Pogosti neželeni učinki kombinacije Taflinarja in Mekinista vključujejo vročino, izpuščaj, glavobole, drisko in bolečine v sklepih. Včasih se pojavijo resnejši neželeni učinki, ki lahko vključujejo krvavitev ali perforacijo črevesja ali druge težave s krvavitvami, krvne strdke, srčno popuščanje in težave z očmi.
Odločanje o zdravljenju
Obstajata dve odločitvi, ki ju bodo morali ljudje sprejeti skupaj s svojimi zdravniki: ali bodo prejemali adjuvantno terapijo ali ne in katero zdravilo uporabiti, če bo odgovor pritrdilen.
Izbira zdravljenja in brez zdravljenja
Za ljudi je pomembno, da sodelujejo s svojim zdravnikom, tako da dobro razumejo koristi in tveganja, povezana z zdravljenjem.Pomožno zdravljenje lahko zmanjša tveganje za ponovitev bolezni, poveča pa tudi neželene učinke. Medtem ko splošne smernice obravnavamo po fazah, se ti dejavniki razlikujejo glede na posameznika in posamezne tumorje.
Pomembno je upoštevati tudi osebne naklonjenosti, pri čemer so nekateri ljudje pripravljeni prenašati kakršne koli neželene učinke, da bi izboljšali preživetje, drugi pa raje bolj kakovostno življenje, tudi če je tveganje za ponovitev večje.
Izbira najboljše možnosti zdravljenja
Trenutno obstaja polemika glede idealnega adjuvantnega zdravljenja za ljudi, ki imajo mutacijo BRAF (BRAF V600E ali BRAF V600K). Trenutno imamo samo ločene študije, ki kažejo učinkovitost tako imunoterapije kot ciljne terapije, ni pa študij, ki bi primerjale obe možnosti glede učinkovitosti ali neželenih učinkov. Posamezne študije je težko primerjati, saj so nekatere študije vključevale ljudi z melanomom IIIA stopnje, druge pa ne.
Ker ima imunoterapija trajnejši odziv kot ciljno zdravljenje pri melanomu IV. Stopnje (imunoterapija lahko povzroči nadaljnji nadzor nad tumorjem tudi po prenehanju, toda s ciljno terapijo se tumor nadzira le, dokler se zdravljenje nadaljuje). raje imunoterapijo za bolnike z mutacijo BRAF ali brez nje. Drugi trdijo, da lahko ciljno zdravljenje deluje kot pomožno zdravljenje drugače, nekatere raziskave pa kažejo, da je temu tako.
Stopnja ponovitve
Če pogledamo odziv z drugega zornega kota, nekateri zdravniki upoštevajo naravno zgodovino bolezni in dejstvo, da se mnogi od teh vrst raka ponovijo celo z adjuvantno terapijo. V tem scenariju nekateri trdijo, da se ciljno zdravljenje uporablja kot adjuvantno zdravljenje (ker je morda zdravilno kot adjuvantno zdravljenje, ni pa kot zdravljenje metastatskega melanoma).
Kako se jemlje zdravilo
Način uporabe zdravila je včasih pomemben za ljudi pri izbiri možnosti. Taflinar in Mekinist se jemljeta peroralno vsak dan, medtem ko se imunoterapevtska zdravila dajejo intravensko (in zahtevajo potovanje v infuzijski center) vsaka dva tedna do štiri tedne.
Stranski učinki
Nekateri ljudje lahko tolerirajo profil neželenih učinkov enega zdravljenja nad drugim ali pa so bolj zaskrbljeni zaradi kratkoročnih ali dolgoročnih neželenih učinkov. Opdivo (nivolumab) običajno povzroči manj toksičnosti kot taflinar in mekinist, vendar je verjetneje, da bo Opdivo povzročil trajno toksičnost. Na splošno približno 10% ljudi, ki uporabljajo imunoterapijo ali ciljno terapijo, ustavi zdravilo zaradi neželenih učinkov.
Obstajajo tudi razlike v stroških (in zavarovalno kritje), ki lahko igrajo pomembno vlogo pri odločitvi.
Beseda iz zelo dobrega
Medicina se zelo hitro spreminja in čeprav je spodbudno, da je zdaj veliko več možnosti za zdravljenje melanoma, je treba sprejeti tudi več odločitev glede zdravljenja. Pomembno je, da ste lastni zagovornik oskrbe in postavljate vprašanja. Pridobivanje drugega mnenja še nikoli ni bilo pomembnejše in mnogi se odločijo za obisk zdravnikov, ki so specializirani za melanom, v enem od večjih centrov za raka, ki ga določi Nacionalni inštitut za raka.
Imunska terapija za rak prostate