Vsebina
Napotitev je posebna vrsta predhodne odobritve, ki jo morajo posamezni člani zdravstvenega načrta - predvsem tisti z zdravstveno organizacijo (HMO) ali točkami storitve (POS) - pridobiti od izbranega zdravnika primarne zdravstvene oskrbe (PCP), preden se obrnejo na strokovnjaka ali drugega zdravnika v isti mreži.Nekateri načrti zahtevajo, da je napotnica v pisni obliki neposredno od zdravnika, drugi pa sprejmejo telefonski klic vašega zdravnika za primarno zdravstveno oskrbo.
Če želite zagotoviti, da je glede obiska pri strokovnjaku vse v redu, morate biti proaktivni in zagotoviti, da je vaša zavarovalnica prejela napotnico. prej se dogovorite za sestanek s svojim strokovnjakom. Potem boste vedeli, da bo vaš obisk pri specialistu zajet v vašem načrtu zdravstvenega varstva.
Napotitve na splošno potrebne: načrti HMO in POS
Zdravstvene organizacije zahtevajo, da posameznik izbere zdravnika primarne zdravstvene oskrbe. Nato je zdravnik primarne zdravstvene oskrbe odgovoren za vodenje celotne zdravstvene oskrbe tega posameznika naprej. Zdravnik primarne zdravstvene oskrbe je odgovoren za dajanje priporočil glede tečajev zdravljenja, obiskov specialistov, zdravil in še več. Zdravnik primarne zdravstvene oskrbe nudi tudi napotnice za vse druge potrebne storitve ali strokovne obiske v mreži. Te napotnice vam omogočajo, da obiščete drugega zdravnika ali strokovnjaka v mreži zdravstvenega načrta.
Če zdravnika primarne zdravstvene oskrbe ne dobite napotnice, storitev HMO storitve verjetno ne bo pokrivala. Toda nekateri sodobni zdravstveni delavci so ta pravila sprostili in zdaj članom omogočajo, da obiščejo strokovnjake iz omrežja načrta, ne da bi jih napotili zdravniki za primarno zdravstveno oskrbo. Torej boste želeli preveriti posebne zahteve vašega načrta. Ne glede na to, ali je potrebna napotitev, organizacije HMO običajno zahtevajo, da člani dobijo vso oskrbo pri ponudnikih, ki so v omrežju načrta, pri čemer je zunajmrežna oskrba zajeta le v izrednih razmerah.
HMO so v zadnjih nekaj letih postali veliko bolj pogosti na posameznem trgu zdravstvenega zavarovanja, saj si zavarovalnice prizadevajo nadzorovati stroške. Borze zdravstvenega zavarovanja v nekaterih državah nimajo več na voljo nobenih možnosti zaščite zasebnosti.
Načrti storitev zahtevajo tudi napotnice PCP, da se lahko obrnete na strokovnjaka. Toda v nasprotju s HMO bo POS (možnost storitve) na splošno pokrival nekatere stroške oskrbe zunaj omrežja, če imate napotnico od svojega PCP (pri HMO mora napotitev še vedno veljati za strokovnjak, ki sodeluje v mreži načrta).
Napotitve niso potrebne: PPO in EPO
Napotitve niso potrebne za želeno ponudniško organizacijo (PPO) ali izključno ponudniško organizacijo (EPO). UJP je zdravstveni načrt, ki ima sklenjene pogodbe s široko mrežo "najprimernejših" ponudnikov. Svojo oskrbo ali storitev lahko izberete tudi zunaj omrežja. EPO ima tudi mrežo ponudnikov, vendar običajno ne pokriva nobene oskrbe zunaj omrežja, razen če gre za nujne primere.
V nasprotju z organizacijo za vzdrževanje zdravja vam pri uradu za varovanje zdravja ali uradu za zaščito zdravnika ni treba izbrati zdravnika za primarno zdravstveno oskrbo in ne potrebujete napotnic za ogled drugih ponudnikov v mreži. Zaradi te prilagodljivosti so načrti PPO ponavadi dražji od načrtov HMO s sicer primerljivimi koristmi. Čeprav so UJP še vedno najpogostejša vrsta programov, ki jih sponzorirajo delodajalci, na posameznem trgu niso tako pogosti kot nekoč, ker se jim zdijo zavarovalnice dražje.
Plačilo
Plačilo zavarovanja za storitve v določeni mreži se razlikuje glede na vrsto načrta.
V omrežju
Ne glede na to, ali imate HMO, EPO, POS ali PPO, boste za storitve v omrežju odgovorni za predplačila in odbitke ter sozavarovanje, če jih načrt uporablja. Načrti HMO, POS in EPO imajo običajno nižje odbitke in doplačila v primerjavi z načrti UJP, čeprav to na splošno ne velja za načrte, kupljene na posameznem trgu (tj. UJP, ki jih sponzorirajo delodajalci, bodo ponavadi višji skupna raba kot druge vrste pokritosti, ki jo sponzorirajo delodajalci, vendar če kupujete svoj zdravstveni načrt, boste morda našli samo HMO in EPO, ki so na voljo na vašem območju, in morda imajo delitev stroškov precej visoko).
Izven omrežja
HMO in EPO: Običajno niste zajeti za storitve zunaj omrežja, razen če gre za nujne primere.
PPO in POS: Običajno obstaja pokritost za oskrbo zunaj omrežja, vendar vam ponudnik lahko prosto zaračuna del, ki ga vaša zavarovalnica ne krije, ker ponudnik z vašo zavarovalnico ni podpisal pogodbe (in s POS boste potrebovali napotnico svojega PCP, da boste imeli kakršno koli zavarovalno kritje za zdravljenje zunaj omrežja). Če se odločite, da boste zaradi svoje oskrbe izven omrežja, boste običajno morali prvotno plačati ponudniku, nato pa ga bo UJP povrnil. Večina načrtov za varovanje zasebnosti ima višje letne odbitke in najvišje možne odbitke za oskrbo zunaj omrežja, nekateri načrti za varovanje zasebnosti pa nimajo omejitev stroškov, ki bi jih imeli, če greste zunaj omrežja.