Vsebina
- Za preprečevanje prevar obstajajo zakoni
- Kaj je Starkov zakon?
- Zajeta oprema, ni vse testiranje
- Razumevanje Starkovega zakona skozi primere
- Izjeme in kazni
Za preprečevanje prevar obstajajo zakoni
Da bi preprečili zlorabe in goljufije pri pacientih s strani njihovih izvajalcev zdravstvenih storitev, so zvezne in zvezne vlade v ZDA sprejele posebne zakone. Eden najzgodnejših, znan kot Zvezni zakon o lažnih trditvah, sega v čas državljanske vojne. Predpisi o preprečevanju povratnega udara prepovedujejo plačilo ali prejemanje denarja ali drugih dragocenih predmetov za napotitev na zdravstveno oskrbo. Od leta 1989 je Starkov zakon prav tako omejeval samonapotitve zdravnikov, kar lahko vpliva na zdravljenje apneje v spanju.
Kaj je Starkov zakon?
Poenostavljeno povedano Starkov zakon prepoveduje zdravnikom, da napotijo svoje paciente k subjektom, v katerih imajo zdravniki (ali njihove ožje družine) lastništvo ali druge finančne interese. Včasih se imenuje Starkov zakon o samonapovedanju.
Ta omejitev vpliva na določene zdravstvene službe, vendar le, če jim storitve povrne Medicare, Medicaid ali drug zvezni zdravstveni program, kot je Tricare (ki ga uporablja osebje oboroženih služb).
To je zvezna uredba in številne države so pripravile podobne zakone, ki vplivajo na povračilo proizvodov ali storitev prek programov zdravstvenega zavarovanja, ki jih financira država. V nekaterih državah je lahko celo samonapotitev zasebno plačanih pacientov na subjekte v lasti zdravnika nezakonita, če obstaja odškodninski dogovor, ki ga izjema ne zajema.
Ti predpisi so bili večkrat posodobljeni od njihove ustanovitve.Leta 2008 so centri za storitve Medicare in Medicaid Services (CMS) objavili izjavo, ki vpliva na skupno izvajanje testov za apnejo med spanjem in njeno zdravljenje, vključno z izdajo kontinuirane terapije s pozitivnim tlakom v dihalnih poteh (CPAP) in ustnih aparatov.
Ta posodobitev je omejila povezave med ponudnikom preskusa spanja in dobaviteljem CPAP. CMS verjame, da obstaja možnost lastne koristi za rezultat testiranja, če obstaja spodbuda za testiranje pogosteje, kot je medicinsko potrebno, in razlago rezultata testa s pristranskostjo, ki daje prednost povrnjenemu zdravljenju. Kot tak noben posameznik ali podjetje ne more izvajati obeh storitev za paciente, ki jih zajema zvezni program zdravstvenega varstva.
Zaradi te spremembe je CMS leta 2008 sprejel posebno prepoved plačevanja za zmanjšanje tega potenciala zlorab. Medicare ne more plačati trajnega dobavitelja medicinske opreme (DME) za CPAP, če je dobavitelj povezan s ponudnikom testa spanja, od katerega postavljena je bila diagnoza apneje v spanju. Ta zveza se nanaša na kakršno koli razmerje med strankami s sporazumom o odškodnini ali lastništvu. Zato vas nekdo ne more testirati na apnejo v spanju, nato pa vam prodati napravo CPAP in naročiti, da jo Medicare plača. Vendar ima, kot vsako pravilo, tudi nekaj izjem.
Zajeta oprema, ni vse testiranje
Najprej je treba opozoriti, da ta posebna prepoved plačil velja le za testiranje apneje pri spanju. Če bolnik opravi diagnostični polisomnogram, ki ga čez noč opravijo v preskusnem centru, omejitev ne velja, tudi če obstaja finančna povezanost. Za večino ima največji vpliv Starkov zakon na zagotavljanje opreme CPAP in ustnih aparatov za zdravljenje apneje v spanju.
V skladu s pravili ameriške uprave za hrano in zdravila je CPAP predpisani medicinski pripomoček, ki je razvrščen kot del trajne medicinske opreme. Te posebne oznake so pomembne za zakonsko urejanje in povračilo stroškov zavarovanja.
Oprema, ki jo zajema prepoved Starkov zakon, vključuje:
- Naprave CPAP in dvonivojske naprave
- Maske
- Cevi
- Vlažilci
- Vodne komore
- Filtri
- Oralni pripomočki
- Terapija s kisikom
Zdravniki, zobozdravniki in drugi izvajalci zdravstvenih storitev ne smejo napotiti pacienta k dobavitelju DME, če ima ta posameznik (ali njegova ožja družina) naložbene ali odškodninske obresti - če dobavitelj zahteva plačilo izdelka iz vladnega zdravstvenega programa. Praktično gledano v tem okviru zdravnik ne more dati CPAP pacientu v zdravstveni ordinaciji.
Razumevanje Starkovega zakona skozi primere
Oglejmo si nekaj primerov, kako lahko Starkov zakon vpliva na zagotavljanje zdravljenja apneje med spanjem:
- Podjetnik se zaveda, da je apneja v spanju pogost pogoj in da povračilo stroškov za opremo CPAP pomeni potencialno donosen poslovni podvig. Odločila se je, da bo ustanovila podjetje, ki bo poslalo opremo za testiranje apneje v spanju. Če je test pozitiven, kot je razložil zdravnik spanja s potrdilom, bo bolniku prodala bodisi predpisani CPAP bodisi ustne pripomočke. Na žalost Starkov zakon preprečuje povračilo stroškov za vse bolnike, ki sodelujejo v zveznem programu zdravstvenega varstva. Te bolnike bi bilo treba izključiti.
- Nesrečen lik poskuša zasnovati shemo, ki bi zaobšla Starkov zakon. Bolnike preizkusi, nato pa tistim z Medicare pove, da njihovega CPAP ne bo krilo njihovo zavarovanje. Zahteva, da opremo plačajo iz žepa, čeprav bi imeli pokritje, če bi šli k drugemu neodvisnemu dobavitelju DME. Bolniki se ujamejo, ko zapustijo drugega ponudnika in vložijo pritožbe, ki vodijo proti njemu.
Izjeme in kazni
Pomembno je vedeti, da Starkov zakon ne velja za vsa zavarovanja, zlasti za zasebne zavarovalnice ali samoplačila.
Obstajajo lahko tudi izjeme za ponudnike na podeželju, saj viri za nepovezane določbe morda ne obstajajo. Namesto da bi kaznovali bolnike zaradi pomanjkanja dostopa, bodo zdravniki morda lahko dali CPAP svojim pacientom v isti ordinaciji.
Če ponudniki kršijo Starkov zakon, so na voljo različne kazni. Plačila se lahko zavrnejo in odredijo vračila v znesku, zbranem v nasprotju z zakonom. Poleg tega se lahko odmeri civilna kazen do 15.000 USD za vsak zahtevek za storitev, ki je prepovedana. Če se zdravnik poskuša izogniti zakonu z izogibanjem, civilna denarna kazen skoči na 100.000 USD za vsako takšno shemo.
Beseda iz zelo dobrega
Ti zakoni obstajajo za zaščito pacientov pred brezvestnimi tipi, ki bi finančno izkoristili ranljivo populacijo. Večina ponudnikov ne želi hitro zaslužiti in se obnašati etično, da bi najbolje služila svojim pacientom. Te zakonske omejitve bodo morda potrebne za kaznovanje tistih, ki svojih pacientov ne postavijo na prvo mesto. Mogoče bo prišlo do nadaljnjih sprememb v zakonu, če pa se vam zdi, da ste ga izkoristili, se obrnite na urad generalnega inšpektorja pri ameriškem ministrstvu za zdravje in socialne zadeve, tako da pokličete (800) 447-8477.