Vsebina
- Pogovorite se z osebo, ki lahko sprejme odločitev
- Oglejte si klinične smernice, ki se uporabljajo za odločanje pred oddajo
- Bodite previdni pri podatkih, ki jih predložite
- Zahteva zavrnjena? Poskusi ponovno
Tu je nekaj nasvetov za lažjo odobritev zahteve za predhodno odobritev.
Pogovorite se z osebo, ki lahko sprejme odločitev
Čeprav je vaša zdravstvena zavarovalnica tista, ki zahteva predhodno odobritev, ni nujno, da vaša zdravstvena zavarovalnica odloča, ali bo vaša zahteva za predhodno odobritev odobrena ali zavrnjena. Čeprav je nekaj zdravstvenih načrtov še vedno lastnih dovoljenj, mnogi te naloge sklenejo v korist družbam za upravljanje.
Vaš zdravstveni načrt lahko sklene pogodbo z družbo za upravljanje koristi za radiološko slikanje za obdelavo zahtev za predhodno odobritev za stvari, kot so MRI in CT pregledi. Lahko sklene pogodbo s podjetjem za upravljanje vedenjskih koristi za zdravje za obdelavo zahtev za predhodno odobritev koristi za duševno in vedenjsko zdravje. Lahko sklene pogodbo s podjetjem za upravljanje z ugodnostmi lekarne za obdelavo zahtevkov za predhodno odobritev nekaterih zdravil na recept ali posebnih zdravil.
Če se želite pogovoriti s človekom, da bi vam odobrili prošnjo za predhodno odobritev, vam bo najverjetneje v pomoč klinični pregledovalec v družbi za upravljanje ugodnosti. On ali ona se odloči, da bo odobril vašo prošnjo za predhodno odobritev, in ne nekdo v vaši zdravstveni zavarovalnici.
Če niste prepričani, katera družba za upravljanje ugodnosti obravnava vašo zahtevo za predhodno odobritev, vas bo zdravstveni načrt usmeril v pravo smer. Vendar ne računajte, da bo osebje vašega zdravstvenega načrta lahko sprejelo odločitev o odobritvi ali zavrnitvi vaše prošnja. Prihranite sapo, dokler ne spregovorite z osebo, ki se dejansko odloči.
Oglejte si klinične smernice, ki se uporabljajo za odločanje pred oddajo
V nekaterih primerih lahko vidite klinične smernice, na katerih temeljijo ocenjevalci. To je nekako tako kot videti odgovore na kviz, preden se udeležite kviza, le da to ni varanje.
Ne veste, ali so smernice, ki vas zanimajo, na spletu ali ne? Za predhodno odobritev vprašajte svojega zdravstvenega načrta ali družbe za upravljanje ugodnosti, s katero imate opravka. Če so njene smernice na spletu, jih navadno z veseljem delite.
Bolj ko vi in vaš zdravnik poznate smernice, ki se uporabljajo za odobritev ali zavrnitev zahteve za predhodno odobritev, večja je verjetnost, da boste oddali zahtevo, ki jo bo recenzent lahko odobril.
Veliko hitreje boste dobili odobritev, če boste pregledovalcu dali natančno tiste podatke, ki jih potrebujejo, da se prepričate, da izpolnjujete smernice za storitev, ki jo zahtevate.
Ko oddate zahtevo za predhodno odobritev:
- Vključite klinične podatke, ki kažejo, da ste pregledovalca izpolnili smernice za test, storitev ali zdravilo, ki ga zahtevate. Ne domnevajte, da recenzent o vašem zdravju ve kaj drugega kot tisto, kar pošiljate.
- Če smernic niste izpolnili, predložite informacije, v katerih je razloženo, zakaj ne. Recimo, da smernice pravijo, da bi morali poskusiti z zdravilom A, preden bi ga odobrili za zdravilo B. Droge A niste poskusili, ker aktivno poskušate zanositi in zdravilo A ni varno za plod v razvoju. To jasno napišite v zahtevi za predhodno odobritev.
Bodite previdni pri podatkih, ki jih predložite
Ko oddate zahtevo za predhodno odobritev, se prepričajte, da so podatki, ki jih predložite, popolnoma točni in temeljiti. Zahteve za predhodno avtorizacijo je mogoče zavrniti ali odložiti zaradi neumnih napak, kot je predložitev zahteve za bolnika z imenom John Appleseed, ko je na kartici zdravstvenega zavarovanja člana zdravstvenega načrta njegovo ime navedeno kot Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Računalnik je lahko prva "oseba", ki obdeluje vašo zahtevo. Če računalnik ne najde člana zdravstvenega načrta, ki ustreza podatkom, ki jih vnesete, boste morda potopili, še preden ste sploh začeli.
Prav tako je lahko računalnik, ki primerja diagnostične kode ICD-9 ali ICD-10 s postopkovnimi kodami CPT, ki jih vnesete, in išče pare, ki jih lahko samodejno odobri s programskim algoritmom. Če so te kode netočne, bo zahteva, ki bi jo računalnik morda hitro odobril, namesto tega poslana v dolgo vrsto za analizo s strani pregledovalca. Počakali boste še nekaj dni, preden boste lahko dobili storitve za duševno zdravje, zdravilo na recept ali MRI.
Če imate težave s predhodnim dovoljenjem ali če ste zavrnili zahtevo za predhodno odobritev, prosimo, da natančno preverite, katere informacije so bile predložene skupaj z zahtevo.
Včasih, ko osebje v zdravniški ordinaciji vloži zahtevo za predhodno odobritev, zdravnik še ni zaključil svojih kliničnih zapiskov o vašem obisku. Če pisarniško osebje skupaj s prošnjo za predhodno odobritev predloži kopije vaših zadnjih nekaj zapiskov o obisku v pisarni, predloženi zapiski morda nimajo popolnoma nobene zveze z zdravstveno težavo, ki jo obravnavate v prošnji za predhodno odobritev. S kliničnimi podatki, ki se ne ujemajo z vašo zahtevo, verjetno ne boste odobrili vaše zahteve za predhodno odobritev.
Zahteva zavrnjena? Poskusi ponovno
Če je bila vaša zahteva za predhodno odobritev zavrnjena, imate pravico vedeti, zakaj. Lahko se obrnete na zdravniško ordinacijo, vendar boste morda dobili podrobnejše informacije tako, da boste najprej vprašali družbo za upravljanje, ki je prošnjo zavrnila. Če ne razumete žargona, ki ga uporabljajo, povejte in prosite, naj v preprosti angleščini pojasnijo, zakaj prošnja ni bila odobrena.
Razlog za zavrnitev je pogosto nekaj, kar lahko popravite. Na primer, morda zahtevo, ki jo zahtevate, odobri šele potem, ko ste najprej preizkusili in odpovedali cenejšo terapijo. Poskusi; če ne deluje, oddajte novo zahtevo, ki dokazuje, da ste preizkusili terapijo z zdravilom XYZ in da vašemu stanju ni pomagalo.
Čeprav imate pravico do pritožbe na zavrnitev zahteve za predhodno odobritev, je morda lažje, če oddate povsem novo zahtevo za isto stvar. To še posebej velja, če ste sposobni "odpraviti" težavo, ki je povzročila zavrnitev vaše prve zahteve.