Vsebina
Zaradi večje učinkovitosti sodobne protiretrovirusne terapije (ART) ne bi smeli več poudarjati uporabe števila CD4 kot merila uspešnosti ART. V skladu s smernicami, ki jih je ameriško ministrstvo za zdravje in socialne storitve (DHHS) izdalo 1. maja 2014, je treba za določitev tega uporabiti samo virusne obremenitve.Čeprav se to morda zdi prefinjena sprememba, vendar priznava dve pomembni dejstvi:
- Da je lahko imunski odziv bolnika na ART (izmerjen s številom CD4) zelo spremenljiv tudi ob trajni zaviranju virusov.
- To spremljanje CD4 ne prispeva bistveno k upravljanju ART pri bolnikih na terapiji.
Pred pokrovčkom novejše generacije protiretrovirusnih zdravil niso bili redki primeri, ko so nekateri zdravniki spreminjali ART samo na podlagi bolnikove nezmožnosti doseganja imunske rekonstitucije. To je pogosto povzročilo prezgodnjo prekinitev zdravljenja, pogosto kljub trajnemu virološkemu nadzoru (merjenem z virusno obremenitvijo) in pogosto let pred takimi spremembami.
Pri izdaji posodobljenih smernic je DHHS zaključil, da "slab odziv CD4 pri bolniku z virusno supresijo le redko pomeni spremembo (protiretrovirusnega) režima." Nadalje je ugotovil, da sposobnost obnove pacientovega imunskega odziva pogosto prizadenejo dejavniki, ki presegajo doseg zdravil, vključno z nizkim številom CD4 na začetku zdravljenja, starejšo starostjo ali v preteklosti s HIV povezanimi boleznimi.
Pri bolnikih s tovrstnimi težavami lahko spreminjanje ART na podlagi števila CD4 verjetno povzroči več škode kot koristi in s prezgodnjim ali prepogostim spreminjanjem režimov poveča tveganje za odpornost na zdravila.
Pogostost spremljanja števila CD4
V skladu z DHHS je treba število pacientovih CD4 uporabiti za enega od treh glavnih ciljev:
- Za pomoč pri določanju, kdaj uvesti ART pri osebi, okuženi s HIV
- Usmeriti, kdaj začeti ali ustaviti profilaktično terapijo, da bi bolje preprečili razvoj oportunistične okužbe (OI)
- Za oceno, ali je bolnikov imunološki odziv na ART zadosten (opredeljen kot povečanje števila CD4 za 50-150 celic v prvem letu zdravljenja, s podobnim povečanjem vsako leto, dokler ni doseženo stanje dinamičnega ravnovesja)
Za na novo diagnosticirane bolnike, ki še niso na ART, je treba testiranje CD4 opraviti ob začetku oskrbe in nato vsake 3-6 mesecev po njem.
Pri bolnikih, pri katerih je indicirana ART, je treba testiranje CD4 ponoviti tri mesece po začetku zdravljenja in nato vsakih 3 do 6 mesecev.
In končno, za bolnike, ki so na ART vsaj dve leti in če so imeli nepregledne virusne obremenitve, je priporočljivo, da
- Spremljanje CD4 je treba izvajati vsakih 12 mesecev pri tistih s številom CD4 med 300 in 500 celic / ml in;
- Nadzor CD4 je neobvezen za tiste s številom CD4 nad 500 celic / ml.
Nasprotno pa naj se nadziranje CD4 nadaljuje pri bolnikih z virološkim odbojem; bolezen, povezana s HIV; ali katero koli drugo stanje ali zdravljenje, ki bi lahko zmanjšalo število CD4 pri osebi. Spremljanje drugih podskupin limfocitov (npr. CD8, CD19) ni več priporočljivo, saj so testi dragi in nimajo prave klinične vrednosti.
Pogostost spremljanja virusne obremenitve
Za bolnike, ki so jim na novo diagnosticirali HIV, je treba ob začetku oskrbe opraviti testiranje virusne obremenitve. Če se šteje, da je ART mogoče odložiti, se lahko v nekaterih primerih ponovljeno testiranje šteje za neobvezno.
Pri bolnikih, pri katerih je indicirana ART, je treba pred začetkom zdravljenja opraviti testiranje virusne obremenitve (da se zagotovi izhodišče za merjenje odziva na zdravljenje). Nato ga je treba ponoviti 2 do 4 tedne po uvedbi ART in nato vsake 4 do 8 tednov, dokler virusno breme popolnoma ne zatre.
Pri bolnikih, pri katerih je dosežena neopazna virusna obremenitev, je treba testiranje ponoviti vsake 3 do 4 mesece. Če zaviranje virusov traja vsaj dve leti, lahko testiranje podaljšamo na vsakih šest mesecev.