Vsebina
- Veliki delodajalci morajo ponuditi kritje
- Vsi načrti morajo omejiti lastne stroške
- Brez dolarskih omejitev bistvenih koristi za zdravje
- Brez zdravstvenih pogodb za načrte majhnih skupin
- Obstoječi pogoji so zajeti brez čakalnih dob
- Vsi načrti vključujejo porodniško kritje
- Čakalne dobe ne smejo presegati 90 dni
- Otroci lahko ostanejo v načrtu staršev do 26. leta
- Preventivna oskrba je zajeta brezplačno
Posamezni trg zdravstvenega zavarovanja se danes močno razlikuje, kot je bil pred uvedbo ACA (alias, Obamacare). In čeprav spremembe na trgu zdravstvenega zavarovanja, ki ga sponzorira delodajalec (zlasti na trgu velikih skupin), niso bile tako izrazite, obstajajo številni vidiki ACA, ki veljajo za zdravstvene načrte, ki jih delodajalci ponujajo svojim zaposlenim.
Veliki delodajalci morajo ponuditi kritje
Pred letom 2014 delodajalci niso zahtevali zdravstvenega zavarovanja svojih zaposlenih. Velika večina velikih delodajalcev je sicer ponujala kritje, vendar je bila to njihova izbira. Določba ACA o deljeni odgovornosti delodajalca (mandat delodajalca) od delodajalcev s 50 ali več enakovrednimi zaposlenimi zagotavlja, da svojim zaposlenim, ki delajo vsaj 30 ur na teden, ponudijo cenovno zdravstveno zavarovanje. Če tega ne storijo, jim grozi kazen .
Čeprav se posamezna mandatna kazen ACA (od leta 2018) ne uporablja več, bodo veliki delodajalci, ki svojim redno zaposlenim ne zagotavljajo cenovno dostopne minimalne pokritosti, še naprej kaznovani. Ta mandat delodajalca pomeni, da morajo delodajalci zagotoviti kritje, ki zagotavlja minimalno vrednost in se šteje za cenovno dostopnega za zaposlenega, vendar "družinska napaka" pomeni, da v nekaterih primerih kritje morda ne bo primerno za vzdrževane člane zaposlenih.
Vsi načrti morajo omejiti lastne stroške
Leta 2020 morajo vsi zdravstveni načrti, ki niso stari, omejiti 8150 ameriških dolarjev za posameznika in 16 300 dolarjev za družino. Družinski načrti pa morajo vključevati individualne maksimume iz žepa, ki ne presegajo dovoljeni posamezni znesek iz lastnega žepa, ne glede na to, ali ima načrt odbitke za družino.
Omejitev izven žepa velja samo za oskrbo v omrežju (če greste izven omrežja načrta, so lahko stroški iz žepa veliko višji ali celo neomejeni).
Določba o omejitvi lastnih stroškov velja za skupinske načrte in tudi za posamezne načrte, če niso vnučeni (načrti, ki so veljali že ob podpisu zakona ACA 23. marca 2010). ali grandmothered (načrti, ki so veljali pred koncem leta 2013).
Brez dolarskih omejitev bistvenih koristi za zdravje
ACA je opredelil deset "bistvenih koristi za zdravje", ki jih morajo vključevati vsi novi individualni načrti in načrti za majhne skupine (v večini držav je majhna skupina opredeljena kot do 50 zaposlenih).
Če delate pri delodajalcu z največ 50 zaposlenimi in je vaš delodajalec vključen v načrt od januarja 2014, vaš zdravstveni načrt pokriva bistvene zdravstvene koristi brez dolarskih omejitev, koliko bo načrt plačal za te ugodnosti v enem letu ali več ves čas, ko imate pokritost.
Če delate pri velikem delodajalcu (v večini zveznih držav več kot 50 zaposlenih, v Kaliforniji, Koloradu, New Yorku ali Vermontu pa več kot 100 zaposlenih), vaš zdravstveni načrt morda ne bo zajemal vseh bistvenih koristi za zdravje, saj tega ni treba storiti v skladu z ACA. Toda za kakršne koli bistvene koristi za zdravje načrt naredi kritja, ne more določiti letne ali doživljenjske omejitve dolarjev, koliko bo načrt plačeval za te ugodnosti (večina načrtov velikih skupin pokriva večino bistvenih koristi za zdravje, zlasti zdaj, ko morajo načrti velikih skupin zagotoviti minimalno vrednost).
Prepoved največjih življenjskih prejemkov za bistvene zdravstvene ugodnosti velja tudi za načrte vnukov, prepoved letnih najvišjih nadomestil za bistvene zdravstvene ugodnosti pa velja za načrte, ki jih sponzorirajo vnučeni delodajalci.
Brez zdravstvenih pogodb za načrte majhnih skupin
Pred letom 2014 bi zavarovalnice lahko premijo majhne skupine temeljile na splošni anamnezi skupine, čeprav so nekatere države to prakso omejevale ali prepovedovale. ACA je prepovedal prevoznikom zdravstvenega zavarovanja, da za določanje premij uporabljajo anamnezo majhne skupine, kar v večini držav velja tudi za delodajalce s 50 ali manj zaposlenimi.
Obstoječi pogoji so zajeti brez čakalnih dob
Pred ACA lahko načrti, ki jih sponzorirajo delodajalci, določijo čakalne dobe za že obstoječe pogoje, če vpisani pred vpisom v načrt ni ohranil neprekinjene pokritosti (pod pogoji HIPAA, vpisani, ki so pred vpisom ohranili stalno verodostojno pokritost). niso veljale čakalne dobe za svoje obstoječe razmere).
To je pomenilo, da bi lahko veljalo kritje za novega zaposlenega (zaposleni bi plačeval premije), vendar že obstoječi pogoji še niso bili zajeti. ACA to spremeni. Zdravstveni načrti, ki jih sponzorirajo delodajalci, novim vpisnikom ne morejo naložiti že obstoječih čakalnih dob, ne glede na to, ali so imeli neprekinjeno pokritost pred vpisom v načrt.
Vsi načrti vključujejo porodniško kritje
Od leta 1978 morajo zdravstveni načrti, ki jih sponzorirajo delodajalci, v ZDA vključevati pokritje materinstva, če je imel delodajalec 15 ali več zaposlenih in se je odločil za zdravstveno zavarovanje. V 18 zveznih državah so pred ACA veljali predpisi, ki so zahtevali pokritost materinstva pri načrtih za majhne skupine, tudi če je imel delodajalec manj kot 15 zaposlenih.
Toda porodniška oskrba je ena bistvenih koristi ACA za zdravje, kar pomeni, da je vključena v vse nove individualne načrte in načrte za manjše skupine, ki se prodajajo od leta 2014. To je zapolnilo vrzeli v državah, kjer načrti za zelo majhne skupine (manj kot 15 zaposlenih) niso ne smejo pokrivati porodniškega varstva pred letom 2014. Delodajalci z manj kot 50 zaposlenimi nimajo mandata delodajalca. Če pa se majhne skupine odločijo ponuditi pokritost svojim zaposlenim, bo načrt zdaj vključeval tudi materinsko oskrbo v vsaki državi.
Čakalne dobe ne smejo presegati 90 dni
Ko je zaposleni upravičen do kritja po sporazumu, ki ga sponzorira delodajalec, čakalna doba za začetek kritja ne sme presegati 90 dni (druga pravila veljajo v primerih, ko morajo zaposleni delati določeno število ur ali prejeti določeno službo razvrstitev, da se ugotovi, ali je primerna za kritje).
[Upoštevajte, da se to razlikuje od zgoraj opisanih čakalnih dob v obstoječih pogojih. Delodajalec lahko še vedno naloži upravičenemu zaposlenemu, da na začetek kritja počaka do 90 dni. Ko pa se začne, ne more biti nobene dodatne čakalne dobe, preden zajetje začne veljati za že obstoječe pogoje.]
Otroci lahko ostanejo v načrtu staršev do 26. leta
Od leta 2010 morajo vsi zdravstveni načrti otrokom omogočiti, da ostanejo v starševskem načrtu, dokler ne dopolnijo 26 let. To velja tako za načrte, ki jih sponzorirajo delodajalci, kot tudi za individualne načrte in velja tudi za načrte vnukov. Mladim odraslim ni treba biti študentje ali finančno odvisni od staršev, da bi lahko ostali v načrtu zdravstvenega zavarovanja.
Preventivna oskrba je zajeta brezplačno
Preventivna oskrba je ena bistvenih koristi za zdravje, ki je vključena v vse individualne načrte in načrte manjših skupin v skladu z ACA. Vendar je treba zajeti tudi načrte velikih skupin in samozavarovane načrte, pri katerih se uporablja skrbnik tretje osebe (načrti starih staršev so izvzeti iz mandata za preventivno oskrbo). Na voljo je obsežen seznam preventivnih zdravstvenih storitev, ki so brezplačno pokrito za pacienta na podlagi pooblastila ACA za preventivno oskrbo na spletnem mestu ameriških centrov za storitve Medicare & Medicaid: HealthCare.gov.