Vsebina
- Dokazi v podporo PrEP
- Izkušnje iz dveh neuspešnih poskusov PREP
- Drugi pomisleki in izzivi
- Priporočila PrEP
Od leta 2010 je vrsta obsežnih kliničnih preskušanj pokazala, da lahko PrEP zmanjša tveganje za okužbo z virusom HIV pri moških, ki imajo spolne odnose z moškimi (MSM), heteroseksualno aktivnih odraslih in uživalcih injekcijskih drog. Kot odgovor na dokaze so ameriški centri za nadzor in zaščito bolezni (CDC) izdali začasna začasna navodila.
Dokazi v podporo PrEP
Leta 2010 je Študija iPrEx preučil uporabo PrEP med 2.499 HIV-seronegativnimi MSM. Obsežno preskušanje v več državah je pokazalo, da je vsakodnevna peroralna uporaba zdravila Truvada (tenofovir + emtricitabin) zmanjšala tveganje za prenos virusa HIV za 44%. Med 51% udeležencev preskušanja z zaznavnimi koncentracijami Truvade v krvi, ki so jemali zdravila po navodilih, se je tveganje za okužbo zmanjšalo za 68%.
Po študiji iPrEX so bila zasnovana številna klinična preskušanja za raziskovanje učinkovitosti PrEP pri neokuženih heteroseksualnih moških in ženskah. Prva od teh, Študija TDF2 v Bocvani ugotovili, da je vsakodnevna peroralna uporaba zdravila Truvada zmanjšala tveganje za prenos za 62%.
Medtem pa Študija partnerjev PrEP v Keniji in Ugandi preučila uporabo dveh različnih režimov uživanja drog (Truvada za eno skupino in tenofovir samostojno za drugo) pri serodikoordantnih heteroseksualnih parih, pri katerih je bil eden od partnerjev HIV-negativen, drugi pa HIV-pozitiven. Na splošno se je tveganje zmanjšalo za 75% oziroma 67%.
Junija 2013 je Študija Bangkok Tenofovir raziskali učinkovitost PrEP na 2.413 uživalcih drog, ki so se prostovoljno prijavili iz klinik za zdravljenje prepovedanih drog v Bangkoku. Rezultati preskušanja so pokazali, da je dnevni peroralni odmerek zdravila Truvada zmanjšal tveganje za 49% med moškimi in ženskami v študiji. V skladu s prejšnjimi raziskavami so bili udeleženci, ki so lahko ohranili skladnost z drogami, 74% manj radi okuženi.
Izkušnje iz dveh neuspešnih poskusov PREP
Med uspehom teh študij sta bila dva zelo oglaševana neuspeha v poskusih. Oba sta bila namenjena raziskovanju učinkovitosti PrEP pri HIV negativnih ženskah, pristopu, ki naj bi opolnomočil socialno ranljive ženske.
Razočarajoče je Študija FEM-PrEP v Keniji, Južni Afriki in Tanzaniji, in GLAS študija v Južni Afriki so Ugando in Zimbabve ustavili, ko so raziskovalci ugotovili, da udeleženci oralnega PrEP niso imeli nobene zaščite pred virusom HIV. Začasni testi spremljanja drog so ugotovili, da se je manj kot 40% žensk držalo dnevnega režima uživanja drog, še manj (12%) pa je v času preskušanja vzdrževalo konstantne ravni tenofovirja.
Kar sta izpostavili študiji FEM-PrEP in VOICE, je bil eden temeljnih izzivov protiretrovirusnega zdravljenja, in sicer brezkompromisno razmerje med upoštevanjem drog in sposobnostjo posameznika, da doseže želeni rezultat - v tem primeru preprečevanje okužbe.
V študiji iPrEx so na primer raziskovalci ugotovili, da imajo udeleženci z manj kot 50-odstotno privrženostjo 84-odstotno verjetnost okužbe. To je bilo v popolnem nasprotju s tistimi, ki so tablete jemali več kot 90% časa, katerih tveganje se je zmanjšalo na 32%. Preiskovalci ocenjujejo, da bi, če bi ista skupina zaužila vsako tableto, kot je navedeno, tveganje padlo na 8% ali manj.
Naključna analiza, izvedena v letu, je opredelila številne skupne izkušnje in / ali prepričanja, ki so verjetno vplivala na pripadnost udeležencev študije. Med njimi:
- 10% jih je bilo strah, da bi drugi mislili, da imajo HIV
- 15% je nekdo rekel, naj ne jemlje tablet, najpogosteje družinski član
- 16% jih je imelo preveč drugih stvari, ki bi jih bilo treba skrbeti
- 17% jih je menilo, da je tableta prevelika
- 28% jih je menilo, da je tveganje za HIV majhno
- 32% jih je menilo, da je vsakodnevno upoštevanje pretežko
Ta vprašanja samo poudarjajo pomen svetovanja o spoštovanju, pa tudi redno spremljanje statusa HIV, nosečnosti, upoštevanja zdravil, neželenih učinkov in tveganega vedenja za vse, ki so nameščeni na PrEP.
Drugi pomisleki in izzivi
Nekateri so poleg ovir za spoštovanje izrazili tudi zaskrbljenost zaradi vedenjskih posledic PrEP, zlasti glede tega, ali bo to privedlo do višjih stopenj nezaščitenega seksa in drugih tveganih vedenj. Dokazi v veliki meri kažejo, da temu ni tako.
V 24-mesečnem randomiziranem preskušanju, opravljenem v San Franciscu, Bostonu in Atlanti, se je pokazalo, da vedenjsko tveganje med MSM po uvedbi PrEP upada ali ostaja nespremenjeno. Podobne rezultate smo videli v kvalitativni analizi žensk na PrEP v Gani.
Medtem so se pojavili tudi drugi pomisleki glede pojava virusa HIV odpornega na zdravila zaradi uporabe PrEP pri ljudeh, ki so nevede okuženi s HIV. Zgodnje matematično modeliranje kaže, da lahko v desetletnem obdobju v okolju z visoko razširjenostjo (na primer v podsaharski Afriki) približno 9% na novo okuženih doseže določeno stopnjo prenosa odpornosti na zdravila zaradi PrEP. Najboljši in najslabši scenariji se gibljejo od 2% do 40%.
Nasprotno pa je v razvitem svetu ena študija (ki povezuje podatke iz Združene kohortne kohortne skupine HIV z Združeno bazo podatkov o odpornosti proti drogam) ugotovila, da bi PrEP verjetno imel "zanemarljiv vpliv" na širjenje odpornega virusa HIV med MSM, ki se na splošno šteje za skupino z visokim tveganjem v mnogih razvitih državah.
Priporočila PrEP
CDC je izdal začasna navodila o uporabi PrEP pri MSM, spolno aktivnih odraslih heteroseksualcih in uživalcih uživanja drog. Pred uvedbo PrEP bo zdravnik najprej ugotovil, ali oseba izpolnjuje pogoje:
- Izvajanje testa za HIV za potrditev HIV-negativnega statusa
- Testiranje na okužbo, če ima oseba simptome akutne serokonverzije ali če je bila v preteklem mesecu možno izpostavljena virusu HIV (bodisi z nezaščitenim spolnim odnosom ali skupnimi iglami).
- Presoja, ali ima oseba znatno, stalno tekoče, visoko tveganje za pridobitev virusa HIV.
- Potrditev, da ima oseba ocenjeni očistek kreatinina večji od 60 ml na minuto.
- Pregled za hepatitis B (HBV) in spolno prenosljive bolezni.
Poleg tega bodo zdravniki ocenili, ali je ženska noseča ali namerava zanositi. Čeprav ni poročil, da bi bili dojenčki, izpostavljeni Truvadi, oškodovani, varnost zdravila še ni v celoti ocenjena. Kljub temu CDC ženskam, ki dojijo, ne priporoča PrEP.
Po potrditvi upravičenosti bo oseba prejela odmerek Truvade enkrat na dan. Nato bi izvedli svetovanje za zmanjšanje tveganja (vključno z varnejšimi smernicami za spolni odnos za uživalce drog, da bi preprečili okužbo z nezaščitenimi spolnimi odnosi).
Na splošno velja, da se recept predpiše za največ 90 dni in ga je mogoče obnoviti šele, ko testiranje na HIV potrdi, da oseba ostaja seronegativna.
Poleg tega je treba dvakrat letno opraviti rutinski pregled spolno prenosljivih bolezni, pa tudi test nosečnosti za ženske. Prav tako je treba nadzorovati serumski kreatinin in očistek kreatinina, v idealnem primeru s prvim spremljanjem, nato pa dvakrat letno.