Kako plačati cene v omrežju za nego zunaj omrežja

Vsebina

• Kdaj bo vaš zdravstveni načrt plačal cene v omrežju za nego izven mreže
• Kako pridobiti zdravstveni načrt za kritje ne-omrežne oskrbe po cenah v omrežju

Bi se radi posvetovali z zunajmrežnim zdravnikom, kliniko ali bolnišnico? Morda bi plačali veliko več, kot če bi ostali v omrežju. Pravzaprav pri HMO in EPO vaše zdravstveno zavarovanje morda ne bo plačalo ničesar za oskrbo zunaj omrežja. Tudi če je vaše zdravstveno zavarovanje načrt PPO ali POS, ki prispeva k vaši oskrbi zunaj omrežja, bo vaš del računa veliko večji, kot ste vajeni plačevati oskrbo v omrežju.

Vendar bo v določenih okoliščinah vaš zdravstveni načrt plačeval oskrbo zunaj omrežja po enaki stopnji, kot jo plačuje oskrba v omrežju, in vam prihranil veliko denarja. Preprosto morate vedeti, kdaj in kako vprašati.

Kdaj bo vaš zdravstveni načrt plačal cene v omrežju za nego izven mreže

Zdravstveno zavarovanje urejajo državni zakoni. Vsaka država se razlikuje od svojih sosed, zato sledijo splošne smernice, ki veljajo za večino države. Če pa se vaši državni zakoni razlikujejo, lahko vaš zdravstveni načrt sledi nekoliko drugačnim pravilom.

V zdravstvenih načrtih bi lahko razmislili o plačilu oskrbe, ki ste jo izgubili iz omrežja, kot da bi jo dobili pri ponudniku omrežja v naslednjih okoliščinah:

Izredne razmere

Bilo je nujno in odšli ste v najbližjo sobo za nujne primere, ki je sposobna zdraviti vaše stanje. V skladu z Zakonom o dostopni oskrbi, ki velja po vsej državi, morajo zavarovalnice kriti nujno oskrbo zunaj omrežja, kot da bi šlo za oskrbo v omrežju, kar pomeni, da vaša odbitka in sozavarovanje ne moreta biti višja od običajnih zneskov v omrežju. Pomembno pa je razumeti, da urgentna soba zunaj omrežja nima sklenjene pogodbe z vašo zavarovalnico in ni dolžna sprejeti njihovega plačila kot plačila v celoti. Če zavarovalnica plača manj kot računi za nujne primere zunaj omrežja, vam lahko urgenca pošlje račun za razliko, ki presega odbitne zneske in zneske zavarovanja, ki jih plačate. Vaš zdravstveni načrt se bo verjetno zataknil ob "nujnem primeru", kot so ušesni ušes, moteč kašelj ali posamezna epizoda bruhanja. Toda vaš načrt bi moral zajemati izvenmrežno oskrbo za stvari, kot so sumi na srčni napad, kapi ali življenjsko nevarne poškodbe in okončine.

Ponudniki v omrežju niso na voljo

Nobenega ponudnika v omrežju ni, kjer ste. To lahko pomeni, da ste zunaj mesta, ko zbolite in ugotovite, da mreža vašega zdravstvenega načrta ne pokriva mesta, ki ga obiskujete. To bi lahko pomenilo tudi, da ste na običajnem ozemlju svojega zdravstvenega načrta, vendar mreža vašega zdravstvenega načrta ne vključuje vrste strokovnjaka, ki ga potrebujete, ali pa je edini strokovnjak v omrežju oddaljen 200 milj. V obeh primerih bo vaš zdravstveni načrt bolj verjetno pokril zunajmrežno oskrbo po omrežju, če se pred zdravljenjem obrnete na zdravstveni načrt in razložite situacijo (v nenujnih razmerah mora to vedno bodi vaš pristop).

Vaš ponudnik spremeni stanje sredi kompleksnega zdravljenja

Ste sredi zapletenega cikla zdravljenja (pomislite na kemoterapijo ali presaditev organov), ko vaš ponudnik nenadoma preide iz omrežja v omrežje. To se lahko zgodi, ker je bil vaš ponudnik izključen iz omrežja ali se je odločil, da ga zapusti. To se lahko zgodi tudi zato, ker se je vaše zdravstveno zavarovanje spremenilo. Na primer, morda imate poklicno pokritost in delodajalec ni več ponudil načrta, ki ste ga imeli že leta, zato ste bili prisiljeni preiti na nov načrt. V nekaterih primerih vam bo vaš trenutni zdravstveni načrt omogočil, da zaključite cikel zdravljenja pri izvajalcu zunaj omrežja, hkrati pa to oskrbo pokrivate po stopnji v omrežju. To se običajno imenuje "prehod oskrbe" ali "kontinuiteta oskrbe". O tem se boste morali pogovoriti z zavarovalnico kmalu po včlanitvi v načrt, in če bo prehodno obdobje odobreno, bo to začasno - prehod na dodatek za oskrbo vam ne bo omogočil neomejene pokritosti v omrežju. za ponudnika zunaj omrežja. Tu so primeri, kako to deluje s Cigno in UnitedHealthcare.

Naravna katastrofa

Zaradi naravne nesreče vam skoraj ni mogoče dobiti oskrbe v omrežju. Če je vaše območje ravnokar preživelo poplavo, orkan, potres ali požar, ki je močno prizadel omrežja v vašem območju, je vaš zdravstveni načrt morda pripravljen za kritje vaše oskrbe zunaj omrežja po cenah v omrežju, ker je -mrežne ustanove ne morejo skrbeti za vas.

Kako pridobiti zdravstveni načrt za kritje ne-omrežne oskrbe po cenah v omrežju

Najprej morate za to vprašati zdravstveni načrt; zdravstveni načrt ne bo samo prostovoljec. Z morebitno izjemo nujne oskrbe večina zdravstvenih načrtov ne bo navdušena nad pokrivanjem zunajmrežne oskrbe po cenah v omrežju. To pomeni, da bo zdravstveni načrt plačal več za vašo oskrbo ali pa bo moral porabiti čas in energijo zaposlenega, da se bo z izvajalcem zunaj omrežja dogovoril za nižje cene za vaše zdravljenje. Vendar to ne pomeni, da zdravstveni načrt ne bo plačeval cen v omrežju. Prepričati se boste morali le o tem, zakaj potrebujete oskrbo zunaj omrežja in zakaj uporaba ponudnika v omrežju ne bo delovala.

Če načrtujete vnaprej, boste imeli večje možnosti za uspeh. Če gre za nujno oskrbo, se s to prošnjo obrnite na zdravstveni načrt že pred načrtovanjem oskrbe zunaj mreže. Ta postopek lahko traja tedne. Naredite domačo nalogo, da boste lahko svoje argumente okrepili z dejstvi, ne le z mnenji. Poiščite pomoč svojega zdravnika primarne zdravstvene oskrbe v omrežju, da napiše pismo v vaš zdravstveni načrt ali se pogovori z zdravnikom direktorja zdravstvenega načrta o tem, zakaj je treba vašo prošnjo upoštevati. Denarni pogovori, če boste torej lahko pokazali, kako lahko z uporabo ponudnika, ki ni v omrežju, dolgoročno prihranite denar zdravstveni zavarovalnici, vam bo to pomagalo.

Ko sodelujete s svojim zdravstvenim načrtom, bodite profesionalni, vljudni. Bodite odločni, a ne nesramni. Če imate telefonski pogovor, dobite ime in naslov osebe, s katero se pogovarjate. Zapišite vse. Po telefonskih pogovorih razmislite o pisanju pisma ali e-poštnega sporočila, v katerem boste povzeli telefonski pogovor in ga poslali osebi, s katero ste govorili, ali njenemu nadzorniku kot opomnik na podrobnosti pogovora. Vse dogovore pridobite v pisni obliki.

Ko se pogajate za pokritost zunaj omrežja po cenah v omrežju, se je treba pogajati vsaj o dveh stvareh: delitev stroškov ter razumna in običajna pristojbina.

• Pogajanja o delitvi stroškov: Pri zagotavljanju oskrbe zunaj omrežja prek načrta PPO ali POS boste morda imeli večjo franšizo za oskrbo zunaj omrežja kot za nego v omrežju. Denar, ki ste ga predhodno plačali za odbitnost v omrežju, se morda ne bo upošteval pri odbitku od zunaj omrežja, zato lahko začnete z nič pri nič. Poleg tega je sozavarovanje za oskrbo zunaj omrežja običajno bistveno višje kot za oskrbo v omrežju. Dogovorite se o plačilu oskrbe z uporabo odbitne stopnje v omrežju in stopnje sozavarovanja v omrežju, natanko tako, kot da bi uporabljali ponudnika v omrežju.
• Primerno in običajno obračunavanje provizije / stanja: Ko uporabljate ponudnika, ki ni v omrežju, obstaja tveganje, da vam bomo plačali stanje, kar lahko privede do plačila veliko večjega odstotka računa, kot ste predvidevali. Zdravstvene zavarovalnice bodo preučile račun za zunaj omrežja, recimo, 15.000 ameriških dolarjev, in povedale nekaj, kar pomeni: „Ta dajatev je za to storitev previsoka. Račun je nerazumen. Bolj običajna in običajna cena za to storitev je 10.000 USD, zato bomo plačali svoj delež 10.000 USD. " Na žalost se vam lahko zatakne plačilo razlike v višini 5000 USD poleg delitve stroškov.

Ko se pogajate za oskrbo zunaj omrežja po cenah v omrežju, se prepričajte, da ste odpravili razliko med ceno, ki jo zaračunava ponudnik storitev, ki ni v omrežju, in mero vašega zdravstvenega načrta. To lahko vključuje vaš zdravstveni načrt, ki sestavi pogodbo s ponudnikom storitev zunaj omrežja za eno epizodo oskrbe po določeni dogovorjeni stopnji.

Poskusite zagotoviti, da ima pogodba klavzulo "brez obračunavanja stanja", tako da ne boste zataknili nobenih stroškov, razen odbitka, doplačila in sozavarovanja. Toda vedite, da lahko ponudnik zunaj omrežja preprosto zavrne pristanek na kaj takega in v resnici jih ni mogoče prisiliti (razen če v državi, ki ima močne potrošnike, načrt, ki ga ureja država) zaščita pred obračunavanjem presenetljivega stanja, zadevna situacija pa je bodisi nujna bodisi primer, v katerem ponudnik zunaj omrežja deluje v objektu v omrežju in niste vedeli, da boste izstopili iz omrežja med zdravljenjem).

V večini primerov lahko ponudniki zunaj omrežja poravnajo račun za razliko med tem, kar so zaračunali, in tistim, kar se zavarovalnici zdi primerno. O tem se boste želeli vnaprej pogovoriti z zdravnikom, tudi če se je zavarovalnica že strinjala, da bo zagotovila pokritost v omrežju. Ne želite biti presenečeni nad dejstvom, ko od ponudnika prejmete račun (za več kot le vašo franšizo, sozavarovanje itd.), Ki ga niste pričakovali.