Vsebina
- Pogoji uporabe
- Uredba ACA
- Minimalno bistveno kritje
- Pokrivanje zdravstvenih računov
- Dodatna pokritost
Načrti fiksne odškodnine lahko vključujejo omrežja ponudnikov - to pomeni, da zavarovanec plača manj, če uporablja ponudnika v omrežju. Dejanski denarni znesek, ki ga plača zavarovalni načrt, je enak, ne glede na to, kakšnega zdravstvenega delavca zavarovanec uporablja.
Čeprav so takšni načrti običajni model, ki se uporablja v ZDA, takšni načrti niso bili naklonjeni, saj so se stroški zdravstvenega varstva povečali, zavarovalnice pa so se osredotočile na upravljanje stroškov z omrežnimi dogovori, ki so jih ustvarili z zdravstvenimi delavci.
Načrti s fiksno odškodnino se zdaj običajno tržijo kot dopolnilno kritje za ljudi, ki imajo obsežno zdravstveno zavarovanje, vendar s precej visokimi lastnimi stroški.
Nekateri se odločijo, da se bodo zanašali izključno na kritje s fiksno odškodnino. To na začetku prihrani denar, ker so skupne premije nižje. Če pacient naleti na resne zdravstvene potrebe, lahko povzroči zelo velike stroške.
Pogoji uporabe
Načrti fiksne odškodnine po definiciji ne omejujejo pacientovih lastnih stroškov, saj je znesek, ki ga bo plačalo zavarovanje, vnaprej določen (glede na pogoje police) in temelji na dejavnikih, kot je število dni, ko je oseba je hospitaliziran, število zdravniških obiskov, število operacij in še več. Načrt s fiksno odškodnino ne upošteva celotnega računa.
Zato načrti s fiksno odškodnino niso v skladu z Zakonom o dostopni oskrbi (ACA), saj ACA zahteva, da vsi skladni zdravstveni načrti pokrijejo neposredne stroške za bistvene zdravstvene koristi. Leta 2020 bo najvišja meja izven žepa načrt, skladen z ACA, lahko znaša 8.150 ameriških dolarjev za posameznika in 16.300 ameriških dolarjev. To je le del razloga, da načrti za odškodnino, ki so določeni z ACA, niso skladni.
Načrti s fiksno odškodnino ne bi smeli zajemati vseh bistvenih koristi za zdravje, ne bo zagotovljeno, da bodo izdani in lahko omejijo skupni znesek, ki ga bodo plačevali v letnih ali življenjskih prejemkih - pravzaprav je omejevanje skupnih nadomestil sestavni del del zasnove načrta fiksne odškodnine.
Načrt s fiksno odškodnino lahko pri določanju upravičenosti do kritja upošteva anamnezo prosilca.
Uredba ACA
V večini primerov je res, da morajo biti vsi novi načrti, ki se prodajo z datumi januarja 2014 ali pozneje, skladni z ACA, vendar predpisi ACA ne veljajo za načrte, ki veljajo za "izvzete ugodnosti". Nekateri predpisi se tudi ne uporabljajo za načrte vnukov ali dedekov.
Izjema so načrti, ki so posebej izvzeti iz predpisov ACA. Večinoma gre za načrte, ki niso zasnovani kot samostojna pokritost. Vključujejo stvari, kot so zobozdravstveno in vidno zavarovanje (čeprav za pokritost zob za otroke veljajo nekateri predpisi ACA), načrti za kritične bolezni, dodatki za nezgode, kratkoročni zdravstveni načrti in načrti fiksne odškodnine.
Leta 2014 je Ministrstvo za zdravje in socialne zadeve izdalo predpise, ki prepovedujejo prodajo programov fiksne odškodnine ljudem, ki niso imeli drugega kritja, ki zagotavljajo minimalno nujno kritje. Oddelek je zahteval tudi prodajo načrtov z opozorilom etiketa, ki prosilce obvešča, da načrta ne bi smeli šteti za ustrezen nadomestek za večje zdravstveno zavarovanje. Tožba v zvezi s to zadevo je povzročila odpravo prepovedi prodaje načrtov s fiksno odškodnino ljudem brez drugega kritja.
Čeprav morajo načrti s fiksno odškodnino vseeno vključevati razkritje, v katerem je navedeno, da kritje ni primerno za edino zdravstveno zavarovanje osebe, zavarovalnicam ni prepovedano prodati kritja s fiksno odškodnino osebi, ki nima drugega zdravstvenega zavarovanja.
Potrošniki pa bi morali biti do tega pristopa še posebej previdni. Dejanski zdravstveni stroški so lahko preveliki v primerjavi z zneski, ki jih bo plačal načrt fiksne odškodnine, zaradi česar je pacient odgovoren za velike lastne stroške.
Minimalno bistveno kritje
Ker se načrti s fiksno odškodnino štejejo za izjemne ugodnosti, ne zagotavljajo minimalnega bistvenega kritja. Da bi bilo jasno, načrti ne smejo biti v celoti skladni z ACA, da bi zagotovili minimalno bistveno pokritje, vnarejeni in vnučeni načrti niso v celoti skladni z ACA, kljub temu pa veljajo za minimalno bistveno kritje. Izjemne ugodnosti se nikoli ne upoštevajo minimalno bistveno pokritost.
Od leta 2014 do konca leta 2018 so za osebe brez minimalnega bistvenega kritja veljale individualne sankcije ACA, razen če so upravičeni do izjeme. Ljudje, ki se zanašajo le na načrt fiksne odškodnine (brez druge politike, ki zagotavlja minimalno bistveno kritje), bodo morda ugotovili, da morajo davčno kazen plačati davčni upravi.
Vendar se posamezna mandatna kazen od konca leta 2018 ne uporablja več. Ljudje, ki niso zavarovani v letu 2019 in pozneje - ali pa jih krije le izjemna ugodnost, ki ne zagotavlja minimalnega bistvenega kritja - niso več kaznovani, razen če so v država, ki ima svoj individualni mandat.
Kako bi delovale posamezne mandatne funkcije na državni ravni?Pokrivanje zdravstvenih računov
Na trgu obstajajo številni načrti s fiksno odškodnino, njihove koristi pa se močno gibljejo v tem, koliko pokrivajo. Pri načrtih fiksne odškodnine je največja skrb, da ne pokrijejo lastnih stroškov, znesek, ki ga plačajo, temelji na njihovem načrtu honorarjev in ne na dejanskih stroških oskrbe, ki jo prejme pacient.
Običajno je videti načrte fiksne odškodnine, ki bodo plačevali od 1000 do 5000 dolarjev na dan za bolnišnično hospitalizacijo, nekaj sto dolarjev za nujno oskrbo, do nekaj tisoč dolarjev za operacijo in morda 100 dolarjev na obisk zdravnika, medtem ko je bolnik v bolnišnici. Sliši se kot spodoben znesek, dokler ne ugotovite, kako visoki bolnišnični računi lahko dobijo, ne glede na to, kako kratek je obisk.
Recimo, da ima oseba na primer visokokakovostni načrt fiksne odškodnine z 5000 dolarji na dan za bolnišnico in 10.000 dolarjev za kirurški poseg. Če jo kratko bivanje v bolnišnici in operacija zaradi zlomljene kosti stane 70.000 dolarjev, znesek, ki ga bo plačal načrt fiksne odškodnine, v primerjavi z njo ni veliko. Del težave je tudi v tem, da se ljudje pogosto ne zavedajo, kako visoki so zdravstveni računi, če niso zavarovani s pokritimi pacientovimi lastnimi stroški.
Dodatna pokritost
Samostojno zanašanje na načrt fiksne odškodnine je lahko recept za finančno katastrofo zaradi razlike med zneskom, ki ga zaračuna bolnišnica, in zneskom, ki ga plača načrt. Vendar pa lahko načrti s fiksno odškodnino služijo kot odlična dopolnitev glavnega zdravstvenega načrta, ki ima dokaj visoke neposredne stroške.
Če imate večji zdravstveni načrt, ki je skladen z ACA, lahko vaši neposredni stroški oskrbe v omrežju do leta 2020 dosežejo 8150 ameriških dolarjev (in stroški zunanjih žepov so lahko višji pri načrtih za babice in dedeke). To je zagotovo boljše, kot da bi morali za zlomljeno kost plačati 70.000 dolarjev, vendar je to tudi znesek, ki ga večina Američanov nima na voljo za plačilo bolnišničnega računa.
Načrt fiksne odškodnine lahko pripomore k kritju nekaterih ali vseh stroškov iz lastnega žepa, odvisno od tega, kaj je sploh sprožilo zdravniško zahtevo.
Pacient, ki preživi več dni v bolnišnici, bi lahko ugotovil, da mu načrt fiksne odškodnine plača dovolj, da pokrije celotne stroške, ki jih ne morejo kupiti. Po drugi strani pacient, ki konča na urgenci in morda eno noč prenoči v bolnišnici, iz svojega načrta fiksne odškodnine lahko dobi le toliko, da pokrije majhen del stroškov iz žepa, odvisno od pogojev pokritost.
Beseda iz zelo dobrega
Najpomembnejše, kar je treba razumeti pri načrtih odškodnine, je, da čeprav so lahko zelo koristni za poravnavo stroškov iz žepa in pomagajo pokriti različne stroške, medtem ko ste bolni, pa niso pravi načrti zdravstvenega zavarovanja. Zanašanje na načrt fiksne odškodnine kot vašega edinega vira kritja ni priporočljivo, saj bi lahko še vedno dolgovali deset ali celo sto tisoč dolarjev za zdravstveno oskrbo, če imate resno bolezen ali poškodbo in nimate večjih zdravstvenih pokritost.
Kaj točno je dopolnilno zdravstveno zavarovanje?