Vsebina
- Kaj je buprenorfin?
- Kako deluje
- Administracija
- Stranski učinki
- Kaj pravi raziskava
- Predpisovanje buprenorfina
Čeprav lahko izvajalci primarne zdravstvene oskrbe predpisujejo opioide za kronično bolečino, tega ne želijo storiti zaradi strahu pred prevelikim odmerjanjem ali odvisnostjo bolnika. Večina zdravnikov primarne zdravstvene oskrbe meni, da je možnost dolgotrajnega dajanja opioidov pacientom preveč stresna in jih hitro napoti k strokovnjakom za bolečino.
Kljub nenaklonjenosti zdravljenju so kronične bolečine vse pogostejše. Ker se velika večina ljudi s kronično bolečino predstavi zdravnikom primarne zdravstvene oskrbe, bi bil preboj, če bi imeli kakšno varno in učinkovito alternativo opioidom - nekatera zdravila, ki bi jih ti zdravniki predpisali. Zdravilo, imenovano buprenorfin, bo nekoč pomagalo ustrezati temu računu.
Kaj je buprenorfin?
Buprenorfin spada v skupino zdravil, imenovanih opioidni delni antagonisti agonistov. Poleg drugega zdravila, ki združuje buprenorfin in nalokson (Suboxone), se buprenorfin uporablja kot nadomestno zdravljenje z opioidi za zdravljenje odvisnosti od opioidov (odvisnost od heroina ali mamil na recept). Ta zdravila delujejo tako, da preprečujejo odtegnitvene simptome, ko oseba, ki je odvisna od opioidov, preneha jemati opioide.
Buprenorfin je polsintetični opioidni derivat opijevega alkaloida tebaina, ki ga najdemo v opijevem maku (Papaver somniferum). Dejansko je trajalo desetletja, da so raziskovalci sintetizirali zdravilo, in veliko je bilo neuspešnih poskusov, preden jih je angleško farmacevtsko podjetje končno naredilo leta 1966. Do leta 1978 je bila uvedena intravenska formulacija buprenorfina, čemur je sledila ponovitev podjezično (pod jezikom) leta 1982. Leta 1985 so buprenorfin v ZDA uvedli kot opioidni analgetik.
Kako deluje
Buprenorfin ima zelo specifične mehanizme delovanja, zaradi katerih je zavidljiv ne le za zdravljenje odvisnosti od opioidov, temveč tudi kronične bolečine.
Prvič, buprenorfin ima visoko afiniteto za vezavo na μ-opioidni receptor, ki je odgovoren za lajšanje bolečin. Poleg tega ima buprenorfin počasi disociacijo od μ-opioidnega receptorja, kar pomeni, da ostane dlje vezan na receptor in ima podaljšan učinek.
Drugič, čeprav je buprenorfinu μ-opioidni receptor zelo všeč, deluje le kot delni agonist μ-opioidnega receptorja, kar pomeni, da medtem ko buprenorfin preprečuje umik opioidov, je njegovo delovanje manj močno kot opioidi.
Tretjič, buprenorfin je polni antagonist κ-opioidnih receptorjev. Aktivacija κ-opioidnega receptorja povzroči evforične in psihotične učinke opioidov. Z drugimi besedami, buprenorfin vas ne bo naredil "visoko".
Administracija
Kot smo že omenili, se nalokson pogosto kombinira z buprenorfinom v obliki suboksona. Nalokson je kratko delujoči antagonist opioidnih receptorjev. Če se nalokson v majhnih odmerkih kombinira z buprenorfinom, lahko prepreči nevarne opioidne neželene učinke - vključno z depresijo dihanja, sedacijo in hipotenzijo - brez zmanjšanja analgezije ali lajšanja bolečin. Poleg tega dodajanje naloksona buprenorfinu služi kot odvračilo od zlorabe substanc.
Po navedbah NIH: "Buprenorfin je v obliki podjezične tablete. Kombinacija buprenorfina in naloksona je v obliki podjezične tablete (Zubsolv) in kot podjezični film (Suboxone), ki ga jemljemo pod jezik in kot bukalni [lični] film ( Bunavail) za nanašanje med dlesen in lice. "
Buprenorfin je na voljo tudi v transdermalnem obližu, intravenski obliki in nazadnje v podjezičnem razpršilcu. Decembra 2017 je bilo objavljeno, da FDA pregleduje novo podjezično pršilo za zdravljenje akutne bolečine.
Stranski učinki
Čeprav nista skoraj tako nevarna kot opioidi, imata lahko tako buprenorfin kot tudi Suboxone negativne stranske učinke, med drugim naslednje:
- Bolečine v hrbtu
- Zamegljen vid
- Zaprtje
- Težave s spanjem
- Otrplost ust
- Glavobol
- Bolečine v trebuhu
- Bolečina v jeziku
Resnejši neželeni učinki, kot so težave z dihanjem ali otekanje ust ali jezika, zahtevajo takojšnjo zdravniško pomoč. Pomembno je, da je mešanje buprenorfina z drugimi zdravili, kot so benzodiazepini, lahko smrtno.
Kaj pravi raziskava
V sistematičnem pregledu, objavljenem decembra 2017, sta Aiyer in soavtorji preučila učinkovitost buprenorfina za obvladovanje kronične bolečine.Raziskovalci so analizirali 25 randomiziranih kontroliranih preskušanj, ki so vključevale pet formulacij buprenorfina:
- Intravenski buprenorfin
- Podjezični buprenorfin
- Podjezični buprenorfin / nalokson (Suboxone)
- Bukalni buprenorfin
- Transdermalni buprenorfin
Na splošno so raziskovalci ugotovili, da je 14 od 25 študij predlagalo, da je buprenorfin v kateri koli obliki učinkovit za zdravljenje kronične bolečine. Natančneje, 10 od 15 študij je pokazalo, da je bil transdermalni buprenorfin učinkovit, dve od treh študij pa sta pokazali, da je bukalni buprenorfin učinkovit. Samo ena od šestih študij je pokazala, da je podjezični ali intravenski buprenorfin učinkovit za zdravljenje kronične bolečine. Pomembno je, da v nobeni od študij niso poročali o resnih neželenih učinkih, kar kaže na to, da je buprenorfin varen.
Leta 2014 so Cote in soavtorji objavili sistematičen pregled, ki preučuje učinkovitost podjezičnega buprenorfina za zdravljenje kronične bolečine. Čeprav je bila večina študij, ki so jih analizirali, opazovalnih in nekakovostnih, so raziskovalci ugotovili, da je podjezični buprenorfin učinkovit pri zdravljenju kronične bolečine. Cote in soavtorji so sestavili naslednji seznam potencialnih koristi buprenorfina:
- Povečana učinkovitost nevropatske bolečine zaradi edinstvenega farmakološkega profila.
- Enostavnost uporabe pri starejših in ledvični okvari zaradi minimalnega vpliva na razpolovni čas in presnovke.
- Manj imunosupresije v primerjavi z morfijem in fentanilom na podlagi zelo omejenih dokazov iz predkliničnega in kliničnega dela.
- Učinek zgornje meje za depresijo dihanja, kadar se uporablja brez drugih zaviralcev osrednjega živčevja, morda zato, ker je lastna aktivnost za povzročanje analgezije lahko manjša kot pri depresiji dihanja.
- Manj vpliva na hipogonadizem, kot je dokazano pri vzdrževalnem zdravljenju.
- Manj se razvije toleranca, verjetno z antagonizmom kappa receptorjev ali opioidnim receptorjem podobnim (ORL-1) agonizmom.
- Antihiperalgetični učinek, morda zaradi antagonizma kappa receptorjev ali agonizma ORL-1.
- Antidepresivni učinek pri bolnikih, ki se ne odzivajo na običajno zdravljenje.
Zanimivo je, da domneva, da lahko buprenorfin zaradi svojih vezavnih lastnosti pomaga ljudem, ki imajo hiperalgezijo, ki jo povzročajo opioidi.
V članku iz leta 2011 z naslovom »Celovit pregled opioidno povzročene hiperalgezije« so Lee in soavtorji opioidne hiperalgezije povzročili naslednje:
"Hiperalgezija, ki jo povzročajo opioidi (OIH), je opredeljena kot stanje nociceptivne preobčutljivosti, ki jo povzroča izpostavljenost opioidom. Za to stanje je značilen paradoksalen odziv, pri katerem lahko bolnik, ki prejema opioide za zdravljenje bolečine, dejansko postane bolj občutljiv na nekatere boleče dražljaje. Vrsta bolečine, ki se pojavi, je lahko enaka osnovni bolečini ali pa se razlikuje od prvotne osnovne bolečine. Zdi se, da je OIH ločen, določljiv in značilen pojav, ki bi lahko razložil izgubo učinkovitosti opioidov pri nekaterih bolnikih. "
Nociceptivna bolečina je ostra bolečina, ki je posledica poškodbe dela telesa. Domneva se, da ima buprenorfin antinociceptivne lastnosti.
V članku iz leta 2014, objavljenem v Anesteziologija, Chen in soavtorji pišejo naslednje:
"Dokazano je, da buprenorfin obrne hiperalgezijo, ki jo povzročajo opioidi, s pomočjo" buprenorfin-inducirane antinocicepcije ". Poleg tega je buprenorfin antagonist κ-receptorjev in lahko tekmuje z učinkom hrbteničnega dinorfina, endogenega agonista κ-receptorja. Ker se povečuje hrbtni dinorfin po izpostavitvi opioidom in prispeva k OIH, lahko ta konkurenčni učinek buprenorfina na mesto vezave κ-receptorjev zmanjša učinek hrbteničnega dinorfinov, kar povzroči zmanjšanje OIH. "
Predpisovanje buprenorfina
V ZDA se buprenorfin v omejenem obsegu že uporablja za zdravljenje kronične bolečine. Zdravilo Suboxone je predpisano za zdravljenje kronične bolečine, poleg tega pa je transdermalni obliž z buprenorfinom na voljo za zdravljenje hudih kroničnih bolečin v ZDA. Vendar pa ni enotnega mnenja glede učinkovitosti uporabe buprenorfina v ta namen.
Trenutno je nekaj študij, ki preučujejo učinek buprenorfina na kronično bolečino, preveč različno v svojih pristopih in jih je zato težko primerjati med seboj.
Preden bo predpisovanje buprenorfina za zdravljenje kronične bolečine postalo dokazna praksa, bi bilo treba razrešiti različna vprašanja. V sedanjih študijah na primer pri ocenjevanju učinkovitosti uporabljajo različne lestvice za ocenjevanje bolečine, kar zagotavlja nedosledno analizo. Lestvice za ocenjevanje bolečine v študijah, ki preučujejo buprenorfin, bi bilo treba standardizirati. Poleg tega bi bilo treba proučiti strategije odmerjanja in način dajanja za različne oblike kronične bolečine.
Če bi recept buprenorfina za kronično bolečino kdaj postal dokaz, bi bili zdravniki primarne zdravstvene oskrbe navidezno pripravljeni na to prakso. Leta 2000 je ameriški zakon o zdravljenju odvisnosti od mamil zakonito določil, da zdravniki primarne zdravstvene oskrbe lahko opravljajo nadomestno terapijo z opioidi z uporabo zdravil s seznama III, IV in V. Leta 2002 je FDA odobrila ambulantno zdravljenje z buprenorfinom in ga označila za zdravilo s seznama III.
Vse, kar mora zdravnik primarne zdravstvene oskrbe, da lahko predpiše buprenorfin v ambulanti, je opraviti osem ur usposabljanja. Kljub temu je le malo izvajalcev primarne zdravstvene oskrbe upravičeno predpisovati buprenorfin.
Čeprav bi se številni zdravniki na primarnem zdravstvenem varstvu verjetno strdili na tak predlog, ne bi bilo tako težko razmišljati, da bi lahko zdravniki primarne zdravstvene oskrbe nekoč kronično bolečino zdravili v ambulanti z uporabo buprenorfina. Poleg zdravnikov primarne zdravstvene oskrbe, ki lahko predpisujejo buprenorfin, ima CDC tudi smernice za zdravnike primarne zdravstvene oskrbe za zdravljenje kronične bolečine z opioidi.
V bistvu smernice CDC priporočajo, da zdravniki primarne zdravstvene oskrbe predpišejo opioide za kronično bolečino le, kadar ne-opioidno zdravljenje ne zadostuje, in da opioide predpišejo v najmanjšem možnem odmerku. V tem okviru bi lahko buprenorfin v bistvu obravnavali kot opioidno alternativo.