Vsebina
- Kaj je stanje opazovanja?
- Kako naj vem, ali mi je bil dodeljen status opazovanja ali status bolnika?
- Kako se dodeli moje opazovanje ali status bolnika?
- Zakaj bi mi moral biti pomemben status opazovanja ali status bolnice?
- Pravilo dve polnoči
- Ali naj se borim za status bolnika ali se odločim za status opazovanja?
Ko vas položijo v bolnišnico, vam je finančno pomembno, ali ste sprejeti v bolnišnico ali ste v statusu opazovanja. Evo, zakaj je to pomembno in kaj storiti.
Kaj je stanje opazovanja?
Ko ste v bolnišnici, vam dodelijo status bolnišnice ali status opazovanja, kar je ambulantna oznaka.Če imate resne težave, ki zahtevajo visoko tehnično in usposobljeno oskrbo, vam dodelijo status bolnišnice.
Status opazovanja vam dodelijo, če niste dovolj bolni, da bi potrebovali sprejem v bolnišnico, vendar ste preveč bolni, da bi vas oskrbeli v zdravniški ordinaciji. Lahko pa vas dodelijo status opazovanja, ko zdravniki niso prepričani, kako natančno ste bolni. Lahko vas opazujejo v bolnišnici in vam naredijo bolniško, če se počutite bolj slabo, ali pa vas pustijo domov, če se počutite boljše.
Kako naj vem, ali mi je bil dodeljen status opazovanja ali status bolnika?
Ker so opazovalni bolniki vrsta ambulant, imajo nekatere bolnišnice posebno opazovalno območje ali krilo bolnišnice za opazovalne bolnike. V mnogih bolnišnicah paciente opazujejo v istih sobah kot bolnišnice.
Zaradi tega težko ugotovite, ali ste bolniški ali opazovalni bolnik. Ne morete domnevati, da ste samo v običajni bolniški sobi ali v bolniški postelji in ne na trti.
Prav tako ne morete domnevati, da ste nekaj dni v bolnišnici, da ste v bolnišnici. Čeprav je opazovanje namenjeno kratek čas, ne deluje vedno tako.
Kako se dodeli moje opazovanje ali status bolnika?
Bolnišnice in zdravniki vas ne dodelijo enemu ali drugemu statusu, ker se jim zdi, ker se jim zdi, da je en status boljši ali ker zahtevate, da ste določeni za določen status. Namesto tega so v priročniku Medicare Benefit Policy objavljene nacionalne smernice za določanje, kdo je dodeljen statusu bolnika in kdo status opazovanja.
Te smernice so nejasne, a zapletene in se lahko vsako leto spreminjajo, zato večina bolnišnic in zavarovalnic uporablja storitev, ki objavlja merila, ki jim pomagajo pri uporabi smernic za vsakega pacienta.
Te bolnišnične in opazovalne smernice običajno obravnavajo dve različni vrsti meril. Prvo merilo je resnost vaše bolezni: ali ste dovolj bolni, da potrebujete sprejem v bolnišnico?
Drugo merilo je intenzivnost storitev, ki jih potrebujete: ali je zdravljenje, ki ga potrebujete, dovolj intenzivno ali dovolj težko, da je bolnišnica edino mesto, kjer lahko varno prejemate to zdravljenje? Vsaka kriterijska točka ima celo vrsto zelo natančnih ocenjevalnih točk, ki lahko vključujejo stvari, kot so rezultati krvnih preiskav, rentgenske ugotovitve, izvidi fizičnega pregleda in vrste zdravljenja, ki ste jih predpisali.
Ko vas odpeljejo v bolnišnico, vas bo vodja primera ali medicinska sestra za pregled izkoristila in primerjala ugotovitve zdravnika, diagnozo, rezultate testov in študij ter predpisano zdravljenje s smernicami. Nato bo s temi smernicami pomagal zdravniku, da vas bo določil bodisi za status opazovanja bodisi za bolniškega stanja.
Zakaj bi mi moral biti pomemben status opazovanja ali status bolnice?
Če ste stacionar, vendar Medicare ali vaša zdravstvena zavarovalnica ugotovi, da bi vam morali dodeliti status opazovanja, lahko zavrne plačilo celotnega bivanja v bolnišnici. Verjetno tega ne boste odkrili, dokler bolnišnica ne predloži zahtevka in ga zavarovalnica zavrne v tednih ali celo mesecih po hospitalizaciji.
Dejansko Centri za Medicare in Medicaid Services sklepajo pogodbe s podjetji, da iščejo bolnišnične evidence bolnikov Medicare, da bi našli sprejem v bolnišnico, ki bi ga lahko obravnavali v statusu opazovanja. To se lahko zgodi nekaj mesecev po dejstvu. Nato Medicare vzame ves denar, ki ga je bolnišnici plačala za sprejem.
Bolnišnice se trudijo natančno upoštevati smernice, saj je to najlažji in najbolj splošno sprejet način, da utemeljijo, zakaj so vam dodelili ta status. Če na primer vaša zdravstvena zavarovalnica ali Medicare zavrne vaš zahtevek, ker je ugotovila, da bi morali biti v statusu opazovanja in ne bolniškega stanja, se bo bolnišnica proti temu zavrnila, tako da dokaže, da ste izpolnili smernice InterQual ali Milliman za status, ki ste ga dobili . Če bolnišnica natančno ne upošteva smernic, tvega zavrnitev zahtevkov.
Če pa ste prej dodeljeni statusu opazovanja kot statusu bolnišnice, čeprav je manj verjetno, da bo vaša zavarovalnica zavrnila vaš celoten zahtevek, boste morda vseeno finančno zadeli. Če imate zasebno komercialno zavarovanje, bo vaš delež stroškov odvisen od posebnosti načrta vašega načrta. Če pa imate originalno zdravilo Medicare, boste morda na koncu plačali večji del računa, če bivanje v bolnišnici velja za opazovanje in ne za bolnišnico.
Ker so opazovalni bolniki vrsta ambulant, so njihovi računi zajeti v delu B Medicare ali v ambulantnih storitvah v delu njihove police zdravstvenega zavarovanja, ne pa v delu A Medicare ali delu hospitalizacije njihove zdravstvene police. Medicare Del A zajema bolnišnično bivanje do 60 dni z enim pavšalnim plačilom za pacienta, medtem ko ima Medicare Del B 20-odstotno sozavarovanje brez omejitev stroškov iz žepa. Z drugimi besedami, vpisani plačajo 20% stroškov, ki jih odobri Medicare, brez omejitve, kako visoke so lahko računi; Upravičenci Medicare se lahko tej neomejeni izpostavljenosti iz žepa izognejo tako, da se vpišejo v načrt Medigap ali Medicare Advantage ali z dodatnim kritjem po sporazumu, ki ga sponzorira delodajalec.
Če ste v Medicareju, vas bo stanje opazovanja stalo tudi več, če boste morali po bivanju v bolnišnici iti na rehabilitacijo v dom za ostarele. Medicare običajno za kratek čas plača storitve, kot je fizikalna terapija v kvalificirani negi. Toda do te ugodnosti ste upravičeni le, če ste bili tri dni v bolnišnici, preden ste se preselili v usposobljeno negovalno ustanovo. Če ste tri dni v statusu opazovanja, ne boste upravičeni do kritja Medicare, kar pomeni, da boste morali sami plačati celoten račun za usposobljeno zdravstveno nego in njegove rehabilitacijske storitve (razen če imate sekundarno kritje, ki bo plačalo it).
Toda CMS je nakazal, da bi to pravilo morda lahko spremenili. Leta 2019 je sekretarka CMS Seema Verma tvitnila: "# Upravičenec do Medicare, ki potrebuje kvalificirano oskrbo v domu za ostarele? Bolje je, da najprej sprejmete vsaj tri dni v bolnišnici, če želite, da se dom za ostarele plača. Vlada ne vedno smiselno. Prisluhnemo povratnim informacijam. "
Za odgovorne organizacije za varstvo, ki sodelujejo v programu deljenega varčevanja Medicare, so že na voljo opustitve pravila o tridnevnem pravilu, načrti Medicare Advantage pa že dolgo imajo možnost, da se odrečejo tridnevnim pravilom za bolnike zaradi pokritosti zdravstvenih ustanov. Možno je, da bi lahko pravilo v prihodnosti v celoti spremenili ali odpravili, odvisno od pristopa, ki ga uporablja CMS.
Aprila 2020 je sodnik presodil, da imajo upravičenci do Medicare pravico do pritožbe, kadar je njihovo bivanje v bolnišnici opredeljeno kot opazovanje, in meni, da bi moralo biti opredeljeno kot bolnišnično varstvo. Pred letom 2020 se na to ni bilo mogoče pritožiti.
Pravilo dve polnoči
Leta 2013 so centri za storitve Medicare in storitve Medicaid (CMS) izdali smernice, imenovane "pravilo o dveh ponoči", ki pomagajo še naprej določiti, katere bolnike je treba sprejeti kot bolnike in zajeti v delu A Medicare (hospitalizacija) in ne v delu B (ambulantno) ). Pravilo pravi, da če bi zdravnik, ki sprejema, pričakoval, da bo moral biti bolnik v bolnišnici za obdobje, ki traja vsaj dve ponoči, bi bila oskrba zaračunana v skladu z delom A Medicare.
Leta 2015 je CMS posodobil pravilo o dveh ponoči, da bi zagotovil večjo prilagodljivost pri odločanju od primera do primera. Nove smernice še vedno praviloma zahtevajo bivanje v bolnišnici, ki traja vsaj dve ponoči, preden začne veljati del A Medicare, vendar tudi zapustijo nekaj prostora za premikanje po presoji zdravnika. Če zdravnik meni, da pacientovo zdravljenje zahteva sprejem v bolnišnico, tudi če naj bi bivanje v bolnišnici trajalo manj kot dve ponoči, se lahko zdravnik v določenih okoliščinah še vedno odloči za sprejem bolnika.
Ali naj se borim za status bolnika ali se odločim za status opazovanja?
Čeprav je to moteče, ne gre toliko za to, da bi se zadovoljili s statusom opazovanja ali se borili za status bolnika, temveč s tem, da se prepričate, da ste v pravem statusu in razumete, kaj to pomeni za vaš proračun.
Zahteva, da se prerazporedite v status bolnišnice, ko dejansko ustrezate merilom za status opazovanja, se vam morda zdi prihranilo denar, če so vaši stroški sozavarovanja višji za ambulantno oskrbo (status opazovanja) in vsekakor je ugodno, če ste razporejeni v bolnišnično oskrbo če ste na Medicare in boste pozneje potrebovali oskrbo v kvalificirani negovalni ustanovi. Ampak, ne pozabite: vaša zdravstvena zavarovalnica lahko zavrne plačilo bolnišničnega računa, če ugotovi, da ste bili napačno dodeljeni bolniškemu statusu. Niti vi niti bolnišnica se verjetno ne boste uspeli boriti proti tej zavrnitvi trditve, saj niste ustrezali smernicam za bolniški status.
Kljub temu se je pametno vprašati, s kakšnimi posebnimi smernicami ste se odločili, da bi morali biti v statusu opazovanja in ne bolniškega stanja. Lahko se tudi vprašate, katere vrste zdravljenja, rezultati testov ali simptomi bi vas pri tej diagnozi kvalificirali za bolniški status. Poleg tega razmislite o tem, da bi se pogovorili z nekom iz obračunske pisarne, ki bi lahko ocenil vaše neposredne stroške, ne glede na to, ali ste v stanju opazovanja ali v bolnišnici.
Če ste preveč bolni, da bi to počeli sami, lahko izdate dovoljenje, da vam zaupanja vreden družinski član, prijatelj ali zagovornik pacientov postavi ta vprašanja in spremlja nadaljnje odgovore. Kot je bilo omenjeno zgoraj, imajo upravičenci do Medicare zdaj pravico do pritožbe, če so bili hospitalizirani s statusom opazovanja in menijo, da bi to moral biti status bolnišnice.