Vsebina
Kot že ime pove, sta "kardio" (ki se nanaša na srce) in "ledvica" (ki se nanaša na ledvice) posebna klinična enota, pri kateri upad delovanja srca vodi v upad delovanja ledvic (ali obratno). Zato ime sindroma dejansko odraža a škodljiva interakcija med tema dvema vitalnima organoma.Za nadaljnjo dodelavo; interakcija je dvosmerna. Zato ni samo srce, katerega upadanje bi lahko z njim potegnilo ledvice navzdol. Pravzaprav bi lahko težave z delovanjem srca povzročile tudi ledvične bolezni, tako akutne (kratkotrajna, nenadna) ali kronične (dolgotrajne, počasne kronične bolezni). Na koncu bi lahko neodvisna sekundarna enota (na primer diabetes) poškodovala ledvice in srce, kar bi povzročilo težave z delovanjem obeh organov.
Kardiorenalni sindrom se lahko začne v akutnih scenarijih, ko nenadno poslabšanje srca (na primer srčni napad, ki povzroči akutno kongestivno srčno popuščanje) prizadene ledvice. Vendar to morda ne bo vedno tako, saj lahko dolgotrajno kronično kongestivno srčno popuščanje (CHF) povzroči tudi počasno, a postopno upadanje delovanja ledvic. Podobno so pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo (KLB) večje tveganje za bolezni srca.
Glede na to, kako se ta interakcija začne in razvija, je kardiorenalni sindrom razdeljen na več podskupin, katerih podrobnosti ne presegajo tega članka. Poskusili pa bomo dati pregled najnujnejših stvari, ki bi jih povprečna oseba morda morala vedeti o bolnikih, ki trpijo zaradi kardiorenalnega sindroma.
Posledice
Živimo v dobi vedno razširjenih bolezni srca in ožilja. Več kot 700.000 Američanov vsako leto doživi srčni napad in več kot 600.000 ljudi vsako leto umre zaradi bolezni srca. Eden od zapletov tega je kongestivno srčno popuščanje. Kadar odpoved enega organa oteži delovanje drugega, znatno poslabša bolnikovo prognozo. Na primer, zvišanje ravni kreatinina v serumu za samo 0,5 mg / dl je povezano s kar 15% povečanim tveganjem smrti (v primeru kardiorenalnega sindroma).
Glede na te posledice je kardiorenalni sindrom področje močnih raziskav. Vsekakor ni neobičajna entiteta. Do tretjega dne hospitalizacije bi lahko do 60 odstotkov bolnikov (sprejetih zaradi zdravljenja kongestivnega srčnega popuščanja) v različni meri poslabšalo delovanje ledvic in postavili diagnozo kardiorenalnega sindroma.
Dejavniki tveganja
Očitno ne bo vsak, ki razvije bolezen srca ali ledvic, sprožil težave z drugim organom. Nekateri bolniki pa so lahko izpostavljeni večjemu tveganju kot drugi. Bolniki z naslednjimi se štejejo za visoko tvegane:
- Visok krvni pritisk
- Diabetes
- Starejša starostna skupina
- Že obstoječa anamneza srčnega popuščanja ali bolezni ledvic
Kako se razvija
Kardiorenalni sindrom se začne s poskusom našega telesa, da vzdržuje ustrezno cirkulacijo. Čeprav bi bili ti poskusi kratkoročno koristni, dolgoročno pa te spremembe postanejo neprilagojene in vodijo v poslabšanje delovanja organov.
Tipična kaskada, ki sproži kardiorenalni sindrom, se lahko začne in razvija v naslednjih korakih:
- Iz več razlogov (koronarna srčna bolezen je eden najpogostejših vzrokov) bi lahko bolnik zmanjšal zmožnost srca za črpanje ustrezne krvi, entiteto, ki ji pravimo kongestivno srčno popuščanje ali srčna popuščanje.
- Zmanjšanje srčnega utripa (imenovano tudi srčni utrip) vodi do zmanjšanega polnjenja krvi v krvnih žilah (arterijah). Zdravniki temu rečemo zmanjšan efektivni volumen arterijske krvi.
- Ko se drugi korak poslabša, naše telo poskuša nadomestiti. Vzpostavijo se vsi mehanizmi, ki smo jih razvili v okviru evolucije. Ena od prvih stvari, ki gre v pretirano vožnjo, je živčni sistem, zlasti simpatični živčni sistem (SNS). To je del istega sistema, ki je povezan s tako imenovanim odzivom na beg ali boj. Povečana aktivnost simpatičnega živčnega sistema bo stisnila arterije, da bi zvišala krvni tlak in ohranila perfuzijo organov.
- Ledvice se naselijo s povečanjem aktivnosti sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS). Cilj tega sistema je tudi povečati tlak in količino krvi v arterijski cirkulaciji. To počne z več pod-mehanizmi (vključno s podporo zgoraj omenjenemu simpatičnemu živčnemu sistemu), pa tudi z zadrževanjem vode in soli v ledvicah.
- Naša hipofiza začne črpati ADH (ali antidiuretični hormon), kar spet vodi do zadrževanja vode iz ledvic.
Podrobna fiziologija vsakega posebnega mehanizma presega obseg tega članka. Zgornji koraki ne napredujejo nujno linearno, temveč vzporedno. In končno, to ni izčrpen seznam.
Končni rezultat zgornjih kompenzacijskih mehanizmov je, da se v telesu začne zadrževati vse več soli in vode, zaradi česar se celotna količina telesne tekočine povečuje. To bo med drugim v določenem obdobju povečalo velikost srca (kardiomegalija). Načeloma pri raztezanju srčne mišice pride do srčnega utripa bi morali porast. Vendar to deluje le v določenem obsegu. Poleg tega se srčni utrip kljub povečanemu raztezanju / velikosti, ki sledi nenehnemu povečanju volumna krvi, ne bo povečal. Ta pojav je v medicinskih učbenikih elegantno prikazan kot Frank-Starlingova krivulja.
Zato pacient običajno ostane s povečanim srcem, zmanjšanim srčnim pretokom in preveč tekočine v telesu (glavne značilnosti CHF). Preobremenitev s tekočino bo povzročila simptome, vključno s težko sapo, oteklino ali edemom itd.
Torej, kako je vse to škodljivo za ledvice? No, zgornji mehanizmi naredijo tudi naslednje:
- Zmanjšajte prekrvavitev ledvic (vazokonstrikcija ledvic).
- Odvečna tekočina v cirkulaciji prizadetega pacienta poveča tudi tlak v ledvičnih žilah.
- Končno se lahko tlak v trebuhu zviša (intraabdominalna hipertenzija).
Vse te neprilagojene spremembe se združijo, da bistveno zmanjšajo prekrvavitev ledvic (perfuzijo), kar vodi do poslabšanja delovanja ledvic. Upajmo, da vam bo ta besedna razlaga dala idejo o tem, kako se okvarjeno srce s seboj vleče po ledvicah.
To je le eden od načinov razvoja kardiorenalnega sindroma. Začetni sprožilec so lahko namesto tega ledvice, kjer okvare ledvic (na primer napredovala kronična ledvična bolezen) povzročijo, da se v telesu kopiči odvečna tekočina (pri bolnikih z ledvično boleznijo ni nenavadno). Ta odvečna tekočina lahko preobremeni srce in povzroči njegovo postopno odpoved.
Diagnoza
Klinični sum pogosto privede do domnevne diagnoze. Tipični testi za preverjanje delovanja ledvic in srca pa bodo v pomoč, čeprav ne nujno nespecifični. Ti testi so:
- Za ledvice: Krvni testi za kreatinin / GFR in urinski testi za kri, beljakovine itd. Raven natrija v urinu je lahko koristna (vendar jo je treba pri pacientih, ki jemljejo diuretike, natančno razlagati). Pogosto se izvajajo tudi slikovni testi, kot je ultrazvok.
- Za srce: Krvne preiskave za troponin, BNP itd. Druge preiskave, kot so EKG, ehokardiogram itd.
Tipični bolnik bi imel anamnezo bolezni srca z nedavno poslabšanjem (CHF), ki bi ga spremljali zgoraj navedeni znaki poslabšanja delovanja ledvic.
Zdravljenje
Kot smo že omenili, je zdravljenje kardiorenalnega sindroma iz očitnih razlogov aktivno področje raziskav. Bolniki s kardiorenalnim sindromom imajo pogoste hospitalizacije in povečano obolevnost ter visoko tveganje za smrt. Zato je učinkovito zdravljenje nujno. Tu je nekaj možnosti.
Diuretiki
Ker kaskado kardiorenalnega sindroma običajno sproži okvarjeno srce, ki vodi do odvečne količine tekočine, so prva terapija diuretična zdravila (namenjena odstranjevanju odvečne tekočine iz telesa). Morda ste že slišali za tako imenovane "vodne tablete" (posebej imenovane zančne diuretike, pogost primer je Lasix [furosemid]). Če je bolnik dovolj bolan, da zahteva hospitalizacijo, se uporabljajo injekcije diuretikov z intravensko zanko. Če bolusne injekcije teh zdravil ne delujejo, bo morda potrebno neprekinjeno kapanje.
Vendar zdravljenje ni tako enostavno. Že sam recept za diuretik z zanko lahko včasih povzroči, da zdravnik z odstranitvijo tekočine "preseže vzletno-pristajalno stezo" in povzroči zvišanje ravni kreatinina v serumu (kar pomeni slabše delovanje ledvic). To se lahko zgodi zaradi padca perfuzije ledvične krvi. Odmerjanje diuretikov mora torej doseči pravo ravnovesje med pacientom, ki ostane "preveč suh" in "preveč moker".
Odstranjevanje tekočine
Učinkovitost zančnega diuretika je odvisna od delovanja ledvic in njegove sposobnosti, da odvaja odvečno tekočino. Zato lahko ledvica pogosto postane šibek člen v verigi. To pomeni, da ne glede na to, kako močan diuretik, če ledvice ne delujejo dovolj dobro, kljub agresivnim naporom iz telesa ne bo odstranjena tekočina.
V zgornjem primeru bodo morda potrebne invazivne terapije za odstranjevanje tekočine, kot je vodna fereza ali celo dializa. Te invazivne terapije so kontroverzne in dosedanji dokazi so dali nasprotujoče si rezultate. Zato nikakor niso prva terapija tega stanja.
Druga zdravila
Obstajajo tudi druga zdravila, ki jih pogosto preizkušajo (čeprav spet ni nujno standardno zdravljenje v prvi liniji), mednje spadajo inotropi (ki povečajo črpalno silo srca), zaviralci renin-angiotenzina in eksperimentalna zdravila, kot je tolvaptan.