Vsebina
Ko vam zdravnik priporoči test, zdravilo ali postopek in ga vaše zdravstveno zavarovanje ne bo plačalo, je lahko zastrašujoče. Če obstaja nadomestni test, zdravilo ali postopek, ki bo deloval in bo vaš zdravstveni načrt zajemal, potem je to le dražilna nadloga. Če pa je test, zdravilo ali postopek samo stvar, ki bo delovala, je lahko življenjsko nevarna.Ko se vam zgodi ta zahtevek ali zavrnitev predhodne odobritve, je običajno, da ste jezni in se želite proti zavrnitvi boriti. Preden pa zapravite svojo energijo za to bitko, se najprej prepričajte, da natančno veste, kaj se je zgodilo in zakaj vaš zdravstveni načrt ne bo plačal.
Med preiskovanjem vzroka za zavrnitev zahtevka ali zavrnitev vaše zahteve za predhodno avtorizacijo boste dobili dragocen vpogled v standarde zdravljenja za vašo zdravstveno težavo in v to, kako "razmišlja" vaša zdravstvena zavarovalnica. Če boste potrebovali boj s svojo zdravstveno zavarovalnico, boste bolj kompetentni bojevnik.
Razlogi, da vaše zdravstveno zavarovanje ne bo plačalo nege, za katero zdravnik meni, da jo potrebujete
1. Kar potrebujete, ni krita korist vašega zdravstvenega načrta.
Ko vaš zdravstveni načrt zaradi tega zavrne vašo zahtevo ali zavrne vašo zahtevo za predhodno avtorizacijo, v bistvu pravi, da vaša politika ne zajema tega testa, zdravljenja ali zdravila ne glede na okoliščine.
Vaša zavarovalnica bi morali natančno vedeti, kakšne koristi nudi vaša politika in kaj ni zajeto, toda včasih se vaša zavarovalnica moti. Pazljivo preverite svojo politiko. Če je vaše zdravstveno zavarovanje prek vašega delovnega mesta, se obrnite na urad za prejemke za zaposlene, ali dejansko pokrivate storitev, za katero zdravstveno zavarovanje pravi, da ni zajeta.
V ZDA morajo zdravstveni načrti majhnih skupin in posamezniki zdaj zajemati bistvene zdravstvene koristi, vendar pa načrti, ki temeljijo na delodajalcih, in načrti starih staršev ne bi smeli zagotavljati istega kritja. [V večini držav "majhna skupina" pomeni delodajalca z do 50 zaposlenimi. Toda v Kaliforniji, Koloradu, New Yorku in Vermontu se skupine z do 100 zaposlenimi štejejo za majhne skupine, kar pomeni, da njihovi zdravstveni načrti pokrivajo bistvene koristi za zdravje, razen če jih dodelijo.]
Če menite, da so vam zavrnjene ugodnosti kritja, za katere pravi, da jih imate v resnici, sledite pritožbenemu postopku, ki je opisan v knjižici vašega zdravstvenega načrta. Pokličite tudi pomoč urada za zaslužke zaposlenih, če imate pokritost na delovnem mestu, ali državnega pooblaščenca za zavarovanje, če zavarovanje ne temelji na delovnem mestu.
2. Oskrbo dobite pri ponudniku, ki ni v omrežju, ko je pokritost vašega zdravstvenega načrta omejena na ponudnike v omrežju.
Če imate HMO ali EPO, je z zelo redkimi izjemami pokritost omejena na ponudnike v omrežju, s katerimi ima vaš zdravstveni načrt sklenjeno pogodbo. Zdravstveno zavarovanje vam ne bo plačalo, če uporabljate zunanjega ponudnika omrežja.
Če zahtevate predhodno avtorizacijo in je bila vaša zahteva za predhodno avtorizacijo zavrnjena zaradi izbranega ponudnika, lahko preprosto znova pošljete ponudnika namesto ponudnika zunaj omrežja.
Če pa ste oskrbo že dobili in vaš zdravstveni načrt ne bo plačal vaše škode, ker ste izpadli iz omrežja, vas čaka težji boj. Morda boste uspešni, če boste lahko dokazali, da noben ponudnik v omrežju ni mogel zagotoviti te storitve, zato ste morali izven omrežja. Morda boste uspešni tudi, če boste lahko pokazali, da je šlo za nujne primere in ste se obrnili na najbližjega ponudnika, ki je sposoben zagotoviti potrebno oskrbo.
3. Vaš zdravstveni načrt meni, da test, zdravljenje ali zdravilo niso medicinsko potrebni.
Če je vaš zahtevek ali zahteva za predhodno odobritev prejel zdravstveno nujnost, se zdi, kot da vaše zdravstveno zavarovanje ne bo plačalo, ker meni, da v resnici ne potrebujete nege, ki vam jo je priporočil zdravnik. Morda tako govori vaš zdravstveni načrt, morda pa ne.
Obstaja nekaj razlogov za zanikanje zdravstvene potrebe, ki pa ne res pomeni, da vaš zdravstveni načrt meni, da je oskrba nepotrebna. Da bi natančno ugotovili, kaj natančno pomeni zanikanje zdravstvene potrebe, boste morali nekaj kopati. Dobra novica je, da vam lahko to kopanje pokaže pot do odobritve zahteve za odobritev ali plačila zahtevka, če samo nekoliko prilagodite svoj pristop.
Če ste prejeli zahtevek ali dovoljenje na podlagi zdravstvene potrebe, je to scenarij, v katerem lahko in morate zaprositi za pomoč svojega zdravnika. Vaš zdravnik je storitev priporočil z razlogom in ta razlog bodo lahko sporočili vaši zavarovalnici. V nekaterih primerih lahko zavarovatelj nato odobri postopek ali pa sodeluje z zdravnikom, da odobri drug pristop, za katerega tako zavarovalnica kot zdravnik meni, da je medicinsko potreben.
Zakon o cenovno ugodnih zdravstvenih oskrbah za nedodeljene zdravstvene oskrbe potrošnikom zagotavlja pravico do notranjega in zunanjega pritožbenega postopka. Torej, če je vaš zahtevek ali predhodna odobritev zavrnjena, ne obupajte! Vi in vaš zdravnik lahko sodelujete pri krmarjenju po pritožbenem postopku in morda boste ugotovili, da je vaš postopek odobren ali je sklenjen nadomestni dogovor, ki vam omogoča, da imate še vedno zagotovljeno oskrbo, ki bo primerna za vaš položaj.
4. Vaš zdravstveni načrt vas ne prepozna kot upravičenega člana in druge zmede.
Ta vrsta scenarija je pogostejša, kot bi si večina ljudi predstavljala. V današnjem zapletenem zdravstvenem sistemu morajo informacije o vašem kritju pravilno prehajati od vašega delodajalca, zavarovalnega posrednika ali borze zdravstvenega zavarovanja do vašega zdravstvenega načrta. Če kjer koli na poti pride do napake ali zamude, se lahko zdi, kot da nimate zdravstvenega zavarovanja, čeprav dejansko imate.
V skladu z istimi smernicami je običajno, da zdravstvene zavarovalnice oddajo odločitev o tem, ali bodo zajeti vaš test, zdravljenje ali zdravilo ali ne, medicinski družbi za upravljanje. V tem primeru morajo informacije o vašem kritju pravilno prehajati iz vašega zdravstvenega načrta do izvajalca zdravstvenega varstva. Podobno morajo informacije o vašem zdravstvenem stanju pravilno prehajati iz zdravniške pisarne do zdravstvenega načrta ali njegovega izvajalca zdravstvenega varstva. Vsaka napaka v pretoku teh informacij lahko povzroči zavrnitev zahtevka ali zavrnitev vaše zahteve za predhodno avtorizacijo.
Dobra novica je, da je te zavrnitve zahtevkov ali zavrnitve predhodne avtorizacije razmeroma enostavno razveljaviti, ko natančno razumete, v čem je težava. Za več informacij glejte »Kako neumne kombinacije povzročajo zavrnitev zahtevka za zdravstveno zavarovanje.«
5. Vaše bivanje v bolnišnici je bilo napačno opredeljeno kot bolnišnično in opazovalno.
Če Medicare ali vaš zdravstveni načrt noče plačati bolnišničnega bivanja, je razlog morda v nestrinjanju glede pravilnega stanja vaše hospitalizacije in ne v nesoglasju glede tega, ali dejansko potrebujete oskrbo ali ne. Ko so bolniki nameščeni v bolnišnici, se jim dodeli stanje opazovanja ali stacionarni status v skladu s kompleksnim sklopom pravil in smernic.
V bolnišnici in zdravniku, ki vas sprejme, je običajno, da verjamete, da bi morali biti sprejeti v bolniški status, medtem ko Medicare ali vaš zdravstveni načrt meni, da bi morali biti hospitalizirani v statusu opazovanja. Tu je ulov: če ste sprejeti v napačen status, lahko vaš zdravstveni načrt ali Medicare zavrne plačilo celotnega sprejema, čeprav se vaša zavarovalnica strinja, da potrebujete oskrbo, ki jo nudi bolnišnica. To je nekako kot tehnična napaka.
- Deliti
- Flip
- E-naslov
- Besedilo