Vsebina
- Ambulantne storitve
- Obvladovanje kroničnih bolezni, zdravstveno varstvo in preventivne storitve
- Reševalne službe
- Hospitalizacija
- Laboratorijske storitve
- Nega materinstva in novorojenčkov
- Duševno zdravje in zdravljenje zlorabe substanc
- Pediatrične storitve, vključno z zobozdravstveno in vidno oskrbo otrok
- Zdravila na recept
- Rehabilitacijske in habilitativne storitve
- Znotraj kategorij EHB države določajo, kaj je treba zajeti
Še vedno veljajo državne zahteve, ki so bolj obsežne kot ACA, vendar je v vsaki državi ACA vzpostavil minimalne standarde. Bistvene zdravstvene koristi (EHB) so deset vrst zdravstvene oskrbe, ki morajo biti zajete - brez dolarskih omejitev letnih ali življenjskih ugodnosti - za vse individualne in majhne skupine večjih zdravstvenih načrtov z začetkom veljavnosti januarja 2014 ali pozneje. EHB so zajeti ne glede na to, ali se načrt prodaja prek borze ali zunaj borze.
Načrti za babice in dedeke še vedno obstajajo, vendar so imeli veljavne datume pred letom 2014. Zahteve EHB torej ne veljajo za načrte vnukov in dedekov, z izjemo preventivne oskrbe, ki mora biti zajeta pri vnukih, ne pa tudi o dedekih. Zahteve EHB tudi ne veljajo za načrte velikih skupin (v večini držav "velika skupina" pomeni 50 ali več zaposlenih, čeprav obstajajo štiri države, kjer je prag 100+ zaposlenih). Tukaj so EHB in kako delujejo.
Ambulantne storitve
Sem spadajo obiski zdravniških ordinacij in klinik, pa tudi ambulantna oskrba v bolnišnicah ("ambulanta" se nanaša na sprehajanje naokoli, torej se nanaša na nebolnišnične storitve. Ljudje včasih domnevajo, da se ambulantne storitve nanašajo na reševalna vozila in nujni prevoz, vendar ni tako).
Obvladovanje kroničnih bolezni, zdravstveno varstvo in preventivne storitve
Preventivna oskrba je pokrita brez delitve stroškov za pacienta (tj. Zavarovalnica plača celotne stroške), vendar le, če je zadevna preventivna služba na seznamu zajete preventivne oskrbe.
Obstajajo štiri agencije, katerih priporočila se uporabljajo za oblikovanje seznama zajete preventivne oskrbe. Te agencije vključujejo ameriško delovno skupino za preventivne storitve (USPTF), Svetovalni odbor za imunizacijske prakse (ACIP), projekt Svetle prihodnosti uprave za zdravstvene vire in storitve (HRSA) ter odbor HRSA in Inštituta za medicino (IOM) za ženske. klinične preventivne storitve. Seznam je razvit predvsem na podlagi storitev, ki jih je ocenila ameriška projektna skupina za preventivne storitve (USPSTF) z oceno "A" ali "B". Presejanje raka dojke pri ženskah, starih od 40 do 49 let, ima Ocena USPSTF "C", vendar je bila narejena izjema, če jo je vključil na seznam zajetih preventivnih storitev v okviru ACA.
Poleg smernic USPSTF Svetovalni odbor CDC za imunizacijske prakse (ACIP) ponuja priporočila za cepiva, Uprava za zdravstvene vire in storitve (HRSA) pa dodatna priporočila za preventivno oskrbo žensk, dojenčkov in otrok.
Kontracepcija je zajeta v preventivni oskrbi, kar pomeni, da je zavarovancu na voljo brezplačno. Toda načrti zdravstvenega zavarovanja morajo zajemati vsaj eno različico vsake vrste ženskih kontraceptivov, ki jo je odobrila FDA.
Reševalne službe
Čeprav lahko prevozniki zdravstvenega zavarovanja večino pokritosti omejijo na ponudnike v omrežju, to ne velja za nujne službe.
Vaša zdravstvena zavarovalnica ne more naložiti višje delitve stroškov za nujno oskrbo v bolnišnici izven mreže in vam mora omogočiti, da obiščete najbližjo nujno sobo, tudi če ni v omrežju vašega načrta.
Zahteva, da zdravstvene zavarovalnice krijejo nujno zdravljenje, se razširi tudi na reševalni prevoz, vključno z letalskim reševalnim vozilom.
Pomembno pa je opozoriti, da lahko obračunavanje ravnotežja še vedno predstavlja težavo v izrednih razmerah, kadar se uporabljajo izvenmrežne sobe in / ali reševalne službe. Čeprav ACA zahteva, da prevozniki krijejo nujno zdravljenje na ravni omrežja. tudi če je bolnišnica ali ponudnik reševalnega vozila zunaj omrežja, to bolnišnici, nujnim zdravnikom ali reševalcem ne nalaga, da pacientu zaračunajo znesek na računu, ki presega plačilo pacientove zavarovalnice.
Nekatere države so v izrednih razmerah prepovedale obračunavanje bilanc. Zakonodaja za zaščito potrošnikov pred obračunavanjem presenetljive bilance je bila večkrat obravnavana na zvezni ravni, čeprav od začetka leta 2020 ni bilo sprejeto nič.
Hospitalizacija
To vključuje celotno paleto bolnišnične oskrbe, vključno z zdravljenjem zdravnikov in medicinskih sester, bolnišničnimi laboratorijskimi in lekarniškimi storitvami ter kirurško oskrbo.
Laboratorijske storitve
Laboratorijske naloge, ki spadajo v zgoraj opisano preventivno oskrbo, za pacienta niso deljene s stroški.
Druga potrebna laboratorijska dela so zajeta v običajnih smernicah načrta za delitev stroškov.
Nega materinstva in novorojenčkov
To vključuje vso materinstvo, porod in oskrbo novorojenčkov, čeprav so prenatalni pregledi na splošno zajeti v preventivni oskrbi (opisani zgoraj) in bodoči materi ne smejo deliti stroškov. Po podatkih agencije HRSA prenatalna oskrba spada v kategorijo oskrbe dobro žensk. In čeprav v večini primerov to pokrijejo enkrat letno, agencija ugotavlja, da je v nekaterih primerih "potrebnih več obiskov, da bi dobili vse potrebne priporočene preventivne storitve."
Poleg samih pregledov obstaja še nekaj posebnih testov (za gestacijski diabetes, hepatitis B in Rh nezdružljivost), ki so za nosečnice zajeti v kategoriji preventivne oskrbe, brez delitve stroškov.
Duševno zdravje in zdravljenje zlorabe substanc
To vključuje bolnišnično in ambulantno zdravljenje duševnega zdravja in zdravljenje zlorabe substanc.
Zahteve glede paritete duševnega zdravja so pred ACA, čeprav je ACA razširil zakon o pariteti, da bi se lahko uporabljal za posamezne tržne načrte in pokritost s strani delodajalcev. V skladu z zahtevo po pariteti zdravstveni načrt ne more imeti bolj restriktivnih omejitev za zdravljenje duševnega zdravja kot za medicinsko / kirurško zdravljenje.
Pediatrične storitve, vključno z zobozdravstveno in vidno oskrbo otrok
V nasprotju z drugimi EHB otroških zobozdravnikov ni treba vključiti v načrte zdravstvenega zavarovanja na borzi, če je na borzi na voljo tudi samostojni pediatrični zobozdravstveni načrt.
Subvencije premij niso nujno na voljo za pokritje stroškov načrta, če jih kupite kot ločeno samostojno kritje na borzi. Razpoložljivi znesek subvencije morda ne bo temeljil na dodajanju stroškov za ločen samostojni zobozdravstveni načrt, odvisno od tega, kako se premije primerjajo med seboj, če se stroškom samostojnega zobozdravstvenega načrta prištejejo stroški srebra načrti, ki ne zajemajo otroških zobozdravstvenih storitev.
Ni potrebe, da zdravstveni načrti zajemajo zobozdravstvo ali vid za odrasle.
Zdravila na recept
Posamezni načrti in načrti za majhne skupine morajo zajemati zdravila na recept, njihovi formulari pa morajo vključevati vsaj eno zdravilo v vsaki kategoriji in razredu farmakopeje Združenih držav (USP) (ali več, če državni referenčni načrt vključuje več).
Formulacije se razvijejo tudi s prispevki odborov za farmacijo in terapijo (P&T), vendar se lahko med zdravstvenimi zavarovalnicami znatno razlikujejo.
V skladu z zgoraj opisanimi smernicami za preventivno oskrbo morajo zdravstveni načrti zavarovancem brezplačno zajemati vsaj eno različico vsake vrste kontracepcijskih sredstev za ženske, ki jih je odobrila FDA.
Za druga zdravila veljajo pravila za delitev stroškov načrta, načrti pa lahko zahtevajo postopno terapijo (zahteva, da zavarovanec začne s stroškovno najučinkovitejšimi in najmanj tveganimi zdravili, da ugotovi, ali delujejo, preden preizkusi dražja in bolj tvegana zdravila) .
Večina zdravstvenih zavarovalnic uvršča krite droge v štiri ali pet stopenj. Droge prvega razreda imajo najnižje stroške izven žepa, štiri ali pet zdravil (na splošno posebna zdravila) pa najvišje stroške.
Rehabilitacijske in habilitativne storitve
To vključuje terapijo in naprave, potrebne za rehabilitacijo in habilitacijo.
Rehabilitacijske storitve se osredotočajo na povrnitev izgubljenih sposobnosti, na primer poklicne ali fizikalne terapije po nesreči ali možganski kapi.
Habilitativne storitve nudijo pomoč pri pridobivanju spretnosti, na primer govora ali delovne terapije za otroka, ki ne govori in ne hodi v skladu s pričakovanji.
Običajno veljajo omejitve števila obiskov na leto (čeprav načrti ne morejo določiti dolarskih omejitev za EHB, dovoljene so omejitve obiskov). V nekaterih državah omejitev velja za kombinacijo fizikalne terapije, delovne terapije in govorne terapije, medtem ko imajo druge ločene omejitve za vsako vrsto terapije.
Znotraj kategorij EHB države določajo, kaj je treba zajeti
Čeprav ACA določa deset kategorij storitev, ki jih morajo kriti posamezne zavarovalnice in zavarovalnice majhnih skupin, zakon državam daje nekaj manevrskega prostora glede natančne opredelitve tega kritja. Vsaka država mora za to izbrati primerjalni načrt, ki se razlikuje od države do države.
Torej, čeprav so bistvene koristi ACA za zdravje vključene v kateri koli načrt posameznika ali manjše skupine, ki ustreza ACA, kjer koli v ZDA, se bodo posebne podrobnosti glede minimalnih zahtev glede pokritosti med državami razlikovale.