Vsebina
- Upravljani načrti oskrbe: razumne in običajne pristojbine zaprosijo za oskrbo zunaj mreže
- Nekateri primeri pomagajo pokazati, kako to deluje
- Načrti odškodnine: uporabljajo se razumne in običajne takse, vendar jih ima le malo ljudi
- Zobozdravstveni postopki
- Ko se uporabijo razumne in običajne provizije, boste morali od zavarovalnice zahtevati povračilo stroškov
- Poznan tudi kot
Zavarovalnica bo preučila povprečno nadomestilo, ki ga za določeno storitev zaračunavajo vsi izvajalci zdravstvenega varstva na določenem območju, in bo na tem znesku utemeljila razumno in običajno pristojbino. Na splošno zavarovalnica ne bo plačala več kot razumna in običajna pristojbina za določeno storitev, ne glede na to, koliko plača zdravnik.
Upravljani načrti oskrbe: razumne in običajne pristojbine zaprosijo za oskrbo zunaj mreže
Skoraj vsi zdravstveni načrti so danes upravljani načrti oskrbe (HMO, PPO, EPO ali POS načrti). V načrtih za oskrbo, dokler pacienti ostanejo v mreži ponudnikov zdravstvenih storitev, jim ni treba skrbeti, kakšen znesek se šteje za razumnega in običajnega. Namesto tega se bo zavarovalnica s ponudnikom dogovorila za stopnjo. Ta dogovorjena stopnja je podobna razumni in običajni stopnji, le da se razlikuje od ponudnika do ponudnika, tudi znotraj istega geografskega območja in za isto zavarovalnico. To je zato, ker so pri določanju dogovorjene stopnje vključeni še drugi dejavniki, vključno s stvarmi, kot je obseg posla, ki naj bi ga zavarovalnica poslala ponudniku, in dosežki ponudnika o uspešnih rezultatih.
Ko se bolnik v upravljanem načrtu oskrbe zdravi pri ponudniku zdravstvenih storitev v omrežju, mora znesek, ki ga mora plačati, temeljiti na dogovorjeni stopnji in je omejen z zneskom odbitka, doplačila, sozavarovanja ali zunaj žep največ.
Ampak, če pacientov načrt zajema oskrbo zunaj mreže (običajno le načrte POS in PPO), bo razumna in običajna pristojbina začela veljati, ko bo pacient izstopil iz mreže. To je zato, ker ponudnik zunaj omrežja ni sklenil nobene pogodbe z zavarovalnico, zato ni dogovorjene stopnje.
Nekateri primeri pomagajo pokazati, kako to deluje
Dinesh ima visoko priznan zdravstveni načrt (HDHP) z odbitkom v višini 5000 USD in PPO omrežjem. Njegov zdravstveni načrt bo plačal samo preventivno oskrbo pred odbitkom. Odide k zdravniku v omrežju, ki za oskrbo, ki jo prejme Dinesh, zaračuna 300 dolarjev. Toda Dineshova zdravstvena zavarovalnica in njegov zdravnik sta že določila dogovorjeno ceno 220 dolarjev za to storitev. Torej zdravnik odpiše preostalih 80 dolarjev, Dinesh pa mora plačati 220 dolarjev, kar bo štelo za njegovo franšizo.
Zdaj pa recimo, da ima Dinesh pozno v letu velik zahtevek in izpolni vse svoje odbitke. Na tej točki začne njegov zdravstveni načrt plačevati 80 odstotkov stroškov v omrežju in 60 odstotkov stroškov zunaj omrežja. Potem se odloči za zdravnika, ki ni v mreži njegovega zdravstvenega načrta. Njegova zavarovalnica bo plačala 60 odstotkov, vendar to ne pomeni, da bodo plačali 60 odstotkov vsega, kar zaračuna zdravnik zunaj mreže. Namesto tega bodo plačali 60 odstotkov razumnega in običajnega zneska.
Če torej zdravnik zaračuna 500 ameriških dolarjev, vendar Dineshova zavarovalnica ugotovi, da je razumni in običajni znesek le 350 dolarjev, bo njegov zdravstveni načrt plačal 210 dolarjev, kar je 60 odstotkov od 350 dolarjev. Toda zdravnica še vedno pričakuje, da bo dobila celotnih 500 dolarjev, saj ni podpisala pogodbe, s katero bi se strinjala z nižjo ceno. Potem ko Dineshova zavarovalnica plača 210 dolarjev, lahko zdravnik Dineshu zaračuna še preostalih 290 dolarjev. Za razliko od zdravnika v omrežju, ki mora znesek stroškov odpisati nad dogovorjeno stopnjo omrežja, ponudnik zunaj omrežja ni dolžan odpisati zneska nad razumnim in običajnim zneskom. [Upoštevajte, da so nekatere države uvedle pravila za zaščito potrošnikov pred računom za presenetljivo plačilo, do katerega pride, ko pacient odide v bolnišnico v omrežju, nato pa se zdravi pri zunanjem ponudniku, medtem ko je v omrežju. objekt.]
Načrti odškodnine: uporabljajo se razumne in običajne takse, vendar jih ima le malo ljudi
Po analizi Kaiserjeve družinske fundacije za leto 2019 zdravstvenih načrtov, ki jih sponzorirajo delodajalci, ima manj kot 1 odstotek zajetih zaposlenih tradicionalne odškodninske načrte - skoraj vsi so upravljali zdravstveno zavarovanje (to se je v zadnjih nekaj desetletjih spremenilo; zavarovalno zavarovanje se je zmanjšalo ker se zdravstvene zavarovalnice zatečejo k upravljani oskrbi, da bi zmanjšale stroške in izboljšale rezultate pacientov).
Toda tradicionalni odškodninski načrti delujejo drugače. Nimajo ponudniških omrežij, zato tudi ni dogovorjenih cen omrežij. Vpisani lahko obiščejo katerega koli zdravnika, ki ga izberejo, in potem, ko pacient plača franšizo, načrt odškodnine običajno plača določen odstotek stroškov. Toda načrt odškodnine plača odstotek razumnih in običajnih stroškov, ne pa odstotek zneska, ki ga plača zdravnik. Lahko si mislite, da je to podobno zgoraj opisanemu scenariju zunaj mreže, saj je vsak zdravnik zunaj mreže in ima odškodninski načrt.
Tako kot pri izvajalcih zunaj mreže, ko bolniki upravljajo načrte oskrbe, je tudi pacient z odškodninskim zavarovanjem odgovoren za zdravniške stroške nad zneskom, ki ga plača zavarovalnica. Izvajalec zdravstvenih storitev ni dolžan sprejeti razumnih in običajnih nadomestil kot celotnega plačila in lahko pacientu pošlje račun za vse, kar ostane, potem ko načrt odškodnine plača njihov del. Pacienti se lahko v teh okoliščinah neposredno dogovorijo z zdravnikom - nekateri bodo znižali celoten račun, če na primer bolnik plača gotovino ali se bodo dogovorili za postavitev plačilne igre.
Zobozdravstveni postopki
Načrti odškodnin so pri zobnih zavarovanjih bolj pogosti kot pri zdravstvenih zavarovanjih, vendar večina zobozdravstvenih zavarovalnic zdaj uporablja upravljane mreže oskrbe, odškodninski načrti pa predstavljajo majhen del celotnega zneska.
Tako kot pri zdravstvenem načrtu odškodnine ali oskrbi zunaj omrežja v zdravstvenem načrtu PPO ali POS, pokritost zobne odškodnine deluje na podlagi razumnih in običajnih nadomestil. Načrt ima običajno franšizo, nato pa plača odstotek razumne in običajne pristojbine za določeno zobozdravstveno storitev. Pacient bo odgovoren za plačilo preostale stroškov zobozdravnika.
Ko se uporabijo razumne in običajne provizije, boste morali od zavarovalnice zahtevati povračilo stroškov
Kadar vaš zdravstveni načrt uporablja razumne in običajne pristojbine (v nasprotju s stopnjo, dogovorjeno za omrežje), to pomeni, da med vašim zdravstvenim načrtom in zdravnikom, ki ga uporabljate, ni omrežnega dogovora. To je bodisi zato, ker greste zunaj omrežja vašega načrta ali ker imate odškodninski načrt (ne pozabite, da če imate zdravstveni načrt, ki sploh ne zajema oskrbe zunaj omrežja, kar je običajno v primeru HMO-ji in EPO-ji boste morali plačati celoten račun, če boste zunaj omrežja; razumne in običajne pristojbine ne bodo del enačbe, saj vaša zavarovalnica ne bo plačala ničesar).
Če se zdravnik nima dogovora z vašo zavarovalnico, morda ne bo želel poslati računa vaši zavarovalnici. Namesto tega lahko pričakujejo, da jih boste plačali v celoti (upoštevajte, da bo to vse, kar zaračunajo - ne razumna in običajna pristojbina) in nato zahtevali povračilo pri vaši zavarovalnici.
Če prejemate zdravstveno oskrbo pri ponudniku, ki z vašo zavarovalnico nima pogodbenega sporazuma, vnaprej razumejte, kako bo obračun potekal. Če boste morali plačati celoten račun in nato od zavarovalnice zahtevati delno povračilo stroškov, vam bo zdravnik morda dovolil, da del plačate vnaprej, nato pa počakajte, da plačate preostanek, dokler od zavarovalnice ne prejmete povračila. Toda spet to boste želeli vnaprej urediti, tako da boste vi in vaši zdravniki na isti strani.
Poznan tudi kot
Primerna in običajna pristojbina se običajno imenuje tudi običajna pristojbina, razumna pristojbina in običajna pristojbina.
- Deliti
- Flip
- E-naslov