Vsebina
Anatomska lokacija prostate, ki se nahaja v milimetrih mehurja in danke, pomeni, da urologi preprosto ne morejo odrezati širokega roba okoli žleze. Rezanje v mehur ali danko ni možno. Na žalost, če bo rak bolnika zrasel skozi kapsulo, namesto da bi rezal okoli raka, bo kirurg prisiljen rezatiskozirak med poskusom odstranitve žleze. Ko se to zgodi, se imenuje "pozitivna marža".Pustiti raka za sabo je zagotovo žalostna napaka. Konec koncev, če raka ni mogoče popolnoma odstraniti, zakaj poseg? V resnici je pred operacijo vedno negotovost glede obsega raka. Med operacijo je mikroskopska bolezen zunaj prostate s prostim očesom nevidna. Ne pozabite, da je bila umetnost kirurškega odstranjevanja prostate razvita v prejšnji dobi, ko so bili vsi raki zaznani kot življenjsko nevarni in je bila edina možna kirurgija. Takrat je bila tehnologija sevanja odločno slabša. Stopnje ozdravitve so bile pri sevanju precej nižje, toksični neželeni učinki pa slabši.
Sodobno slikanje z 3T multiparametrično magnetno resonanco, opravljeno pred operacijo, sicer ni popolno, vendar lahko močno izboljša kirurško načrtovanje.Na žalost le manjšini od 70.000 moških, ki so vsako leto na operaciji, koristi pred pregledom za operativno načrtovanje pred operacijo. Upajmo, da se bo ta politika spremenila.
Zaradi zgoraj opisanih anatomskih okoliščin rak v pacientovem telesu v povprečju pusti od 10 do 50% časa. Pozitivna meja najprej prihaja na pacientovo pozornost nekaj dni po operaciji. Po odstranitvi prostate v laboratoriju analizira specializirani zdravnik, imenovan patolog. Prostato najprej pripravimo na mikroskopsko oceno, tako da jo spustimo v stekleničko s črnilom, tako da je pokrita celotna zunanja plast žleze. Nato se žleza vodoravno razreže na tanke predele, pri čemer je posebna pozornost namenjena predelu žleze, kjer se nahaja rak. Patolog posebno pozornost posveti robu žleze, tako da jo pregleda z mikroskopom. Če opazimo, da se tumor "prebija" na črnilo, to pomeni, da je kirurgov skalpel med operacijo prerezal tumor in pustil tumor v pacientovem telesu.
Prisotnost pozitivne marže je lahko bolj ali manj resna, odvisno od Gleasonove ocene in obsega pozitivnih marž. Povprečno je povprečno tveganje za ponovitev raka v prihodnosti pri moških s pozitivnimi mejami približno 50%. Če pa je Gleasonova ocena višja ali če so pozitivne meje obsežne, se tveganje za ponovitev bolezni v prihodnosti lahko približa 100%.
Nadaljnje zdravljenje, če so meje pozitivne
Odločitev o nadaljnjem zdravljenju po operaciji, kadar so meje pozitivne, je lahko zahtevna. Ena od možnosti je preprosto opazovati situacijo, medtem ko natančno spremljate ravni PSA. Ta pristop je privlačnejši, če je Gleasonova ocena nižja in so prisotne manj obsežne pozitivne marže. Moški, ki ostanejo v remisiji, se lahko v celoti izognejo neželenim učinkom sevanja, povezanim z zdravljenjem. Tudi v tej dobi hitro napredujoče tehnologije lahko moški, ki se pozno zdravijo zaradi naraščajočega PSA leta po poti, dedejo v dobo izboljšane terapije, ki je manj toksična in učinkovitejša.
Za moške, ki se odločijo za opazovanje, je treba nadzor PSA izvajati z ultrasenzitivno tehnologijo. Če se PSA zviša, se zdravljenje lahko začne zelo zgodaj, ko je PSA še vedno manjši od 0,1. Stopnje ozdravitve so zagotovo najboljše, če se zdravljenje začne na nižji ravni PSA.
Ko so kirurški robovi pozitivni, več študij kaže, da bo takojšnje sevanje na prostatno foso znižalo stopnjo ponovitve bolezni in lahko nekoliko izboljšalo desetletno preživetje. Ker pa se bo ponovilo le 50% moških, je čakanje na dokaze o povišanju PSA pred začetkom sevanja smiselna alternativa. Na splošno je postopek spremljanja pregled PSA vsake 3 mesece. Sevanje se začne, če se PSA dvigne nad 0,1 ali 0,2.
Obsevanje je najpogostejše zdravljenje lokalnega recidiva po operaciji. Medtem ko je sevanje pogosto učinkovito, je treba razmisliti o možnosti mikroskopskih metastaz zunaj jame prostate na drugem delu telesa. Samo sevanje na foso ne bo zdravilno, če se bolezen razširi. Na žalost končna odločitev o prisotnosti ali odsotnosti mikroskopskih metastaz nikoli ne more biti gotova. Nobena tehnologija dosledno ne zazna mikroskopske bolezni s 100-odstotno natančnostjo.
Izkušeni strokovnjaki so se z izkušnjami naučili, da so mikroskopske metastaze bolj verjetne, če je Gleasonov rezultat visok in ko so pozitivne kirurške meje večje. V teh situacijah bi bilo verjetno treba obsevalno polje razširiti, da zajame bezgavke. Pogosto se priporoča tudi hormonska terapija z Lupronom.
Več pozitivnih robov
Spremljanje raka prostate brez takojšnjega zdravljenja ni primerno za moške z več pozitivnimi mejami. Več robov običajno pomeni, da je bil prvotni rak velik in visok. Program spremljanja v tej situaciji ni primeren, ker se agresivni raki v določenem trenutku skoraj vedno ponovijo. Odloženo zdravljenje preprosto omogoča več časa, da rak raste in se širi.
Moške z več pozitivnimi mejami po operaciji je treba upravljati z multimodalnim pristopom zdravljenja, ki vključuje obsevanje, hormonsko terapijo in morda celo kemoterapijo. V bistvu je čas, da si agresivno, dokončno prizadevamo za zdravljenje bolezni. Med strokovnjaki obstajajo velike razlike glede natančnega protokola, ki ga je treba priporočiti. Vendar na splošno programi zdravljenja ponavadi posnemajo način obvladovanja na novo diagnosticirane bolezni z visokim tveganjem (glej spodaj). Preiskovalni programi preučujejo tudi dodajanje močnejših hormonskih učinkovin, kot sta Xtandi ali Zytiga, ali dodajanje 4 do 6 ciklov kemoterapije z Taxoterejem, da bi ugotovili, ali je mogoče stopnje zdravljenja še izboljšati.
Pred začetkom zdravljenja je dobro počakati nekaj mesecev po operaciji. To zagotavlja nekaj časa za zdravljenje in upamo, da bo omogočilo ponovno vzpostavitev nadzora nad uriniranjem pred začetkom zdravljenja. Nadaljnja zamuda, v upanju, da se bo erektilna funkcija nadaljevala, postopek, ki lahko zahteva do dve leti, običajno ni preudarna. Ob predpostavki, da ni prišlo do nepričakovanih zapletov, se začne hormonsko zdravljenje z Lupronom in Casodexom, ki se nadaljuje 12-18 mesecev. Pridobi se tudi posvet z izkušenim radioterapevtom, ki ima izkušnje z zdravljenjem medeničnih bezgavk.
Običajni nasvet za moške z več pozitivnimi mejami je začeti radioterapijo, ki je usmerjena na prostato in bezgavke v medenici. Medenični vozli so prva odskočna točka za raka, če se bo razširil. Sevanje se začne približno 60 dni po uvedbi Luprona in Casodexa. (Hormonska terapija je povezana s številnimi možnimi neželenimi učinki, nekatere pa lahko zmanjšamo z zdravili, prehrano in gibanjem.)
Po končani radioterapiji in hormonski terapiji je potreben stalni nadzor. Raven testosterona in PSA spremljamo vsake tri mesece dve leti, nato vsakih šest mesecev naslednja tri leta. Spremljanje testosterona se lahko ustavi, ko se normalne ravni povrnejo. Vsi moški, ki so imeli sevanje, tudi tisti, ki so bili ozdravljeni, bodo morali vseživljenjsko letno spremljati zaradi nevarnosti sekundarnih tumorjev mehurja ali danke, ki jih povzročajo sevanja. Čeprav so te vrste tumorjev redke, zgodnje odkrivanje vodi do manj toksičnega in učinkovitejšega zdravljenja.