Vsebina
Pljučni absces ali pljučni absces je gnojna votlina v pljučih, ki jo povzročajo okužbe z bakterijami ali včasih glivicami ali paraziti. Lahko so primarne, razvijejo se v območju pljučnice ali druge pljučne bolezni ali sekundarne, pri katerih se bakterije iz drugega dela telesa vsrkajo v pljuča ali se na drug način razširijo v pljuča. Na rentgenskem slikanju prsnega koša je mogoče videti pljučni absces, čeprav je najboljši test za diagnozo CT prsnega koša. Večino časa rešijo samo z antibiotiki, v nekaterih primerih pa je potrebna drenaža ali operacija.Znaki, simptomi in zapleti
Simptomi pljučnega abscesa se lahko začnejo hitro ali pa počasi in zahrbtno. Abscesi so opisani kot:
- Akutna: traja manj kot 6 tednov
- Kronična: več kot 6 tednov
Zgodnji znaki in simptomi lahko vključujejo:
- Vročina in mrzlica: Vročina je pogosto prvi znak pljučnega abscesa, saj vsaj 80% ljudi doživi ta simptom.
- Nočno potenje: V nasprotju z "vročinskimi bliskavicami" so nočno potenje pogosto opisani kot "mokro" in zahteva zamenjavo nočnega oblačila. Čez dan se lahko pojavi tudi znojenje.
- Stalni kašelj: Sprva je kašelj običajno suh, vendar lahko postane produktiven (izkašljevanje sluzi), še posebej, če absces poči v bronhije.
Kasnejši znaki in simptomi lahko vključujejo:
- Bolečina z globokim dihanjem (pleuritična bolečina v prsih ali bolečina v prsih, ki se poslabša z globokim vdihom)
- Kašljanje krvi (hemoptiza): Hemoptiza je zelo pogosta pri napredovalih pljučnih abscesih.
- Zasoplost
- Neprijeten vonj in / ali okus izpljunka (zlasti pri anaerobnih pljučnih abscesih, glej spodaj)
- Nenamerno hujšanje
- Utrujenost
- Klepetanje (sprememba, pri kateri nohti razvijejo videz, podoben žlici)
Zapleti
Če absces pljuč vztraja ali če diagnoza zamuja, se lahko pojavijo številni zapleti. Tej vključujejo:
- Empijem: Absces lahko poči v plevralno votlino, prostor med membrano, ki obdaja pljuča. Ko se to zgodi, se stanje pogosto obravnava drugače.
- Bronhoplevralna fistula: Med bronhusom in plevralno votlino se lahko razvije fistula (nenormalni prehod).
- Gangrena pljuč
- Krvavitev (krvavitev v pljuča)
- Septične embolije: deli abscesa se lahko odlomijo in potujejo v druge regije, zlasti v možgane, kar povzroči možganski absces ali meningitis.
- Sekundarna amiloidoza
Vzroki in dejavniki tveganja
Pri preučevanju možnih vzrokov se pljučni abscesi razdelijo na dve glavni kategoriji:
- Primarno: Primarni pljučni absces izvira iz razširitve stanja, ki vključuje pljuča sama.
- Sekundarno: Pljučni abscesi se lahko sekundarno pojavijo kot posledica stanja zunaj pljuč, ki se širi na pljuča.
Ti vzroki pa imajo različne dejavnike tveganja.
Najpogostejši vzrok
Najpogostejši vzrok pljučnega abscesa je aspiracija anaerobnih bakterij (bakterij, ki živijo brez kisika) iz ust.
Abscesi so lahko enojni ali večkratni, pri čemer več abscesov pogosteje najdemo pri pljučnici ali zaradi sepse.
Primarni vzroki pljučnega abscesa in dejavniki tveganja
Številni pogoji, ki neposredno vplivajo na pljuča, lahko povzročijo, da oseba razvije pljučni absces.
- Pljučnica: katera koli vrsta pljučnice, zlasti aspiracijska pljučnica, lahko privede do pljučnega abscesa, še posebej, če se diagnoza in zdravljenje zamujata.
- Tumorji: Osnovni rak prispeva k nastanku pljučnega abscesa pri približno 10% ali 15% ljudi. V tem primeru oviranje dihalnih poti zaradi tumorja pogosto vodi v pljučnico (post-obstruktivna pljučnica), kar pa povzroči absces. Ploščatocelični karcinom pljuč je najpogostejša oblika pljučnega raka, ki povzroči pljučni absces, vendar so lahko glavni vzrok tudi drugi raki, kot so limfomi.
- Osnovna pljučna bolezen: Pljučna obolenja, kot so bronhiektazije, cistična fibroza, kontuzije pljuč (modrice) in okuženi infarkti, lahko privedejo do pljučnega abscesa.
- Imunska pomanjkljivost: Sindromi prirojene imunske pomanjkljivosti, pa tudi tisti, ki jih pridobimo (na primer z virusom HIV / aidsom ali zaradi kemoterapije), lahko povzročijo pljučni absces.
Sekundarni vzroki pljučnega abscesa
Sekundarni pljučni absces se lahko pojavi, ko se bakterije, prisotne v drugih regijah, širijo v pljuča z vdihavanjem (aspiracija), prek krvnega obtoka ali zunaj telesa (na primer pri prodorni travmi).
- Aspiracija infektivnega materiala iz ust in zgornjih dihalnih poti
- Septične embolije: okužbe se lahko prek krvnega obtoka širijo v pljuča z območja tromboflebitisa, okužene srčne zaklopke (bakterijski endokarditis) na prav strani srca (kot je trikuspidalni ventil), okuženi centralni kateter ali zloraba drog IV.
- Prodor: Okužba lahko prodre v pljuča iz bližnjih regij, kot so požiralnik (bronhoezofagealna fistula), mediastinalna okužba ali absces pod diafragmo (subfrenični absces).
Dejavniki tveganja
Dejavniki tveganja za pljučni absces vključujejo:
- Zmanjšana raven zavesti, ki vodi do aspiracije: Alkoholizem in zloraba drugih drog, koma, možganska kap, splošna anestezija, epileptični napadi, mehansko prezračevanje
- Zmanjšana kontrola mišic: živčno-mišična stanja, ki vodijo do disfagije (težave pri požiranju) ali nezmožnosti kašljanja.
- Zobne težave: Zobni kvar, slaba zobna higiena, zobne in obzobne okužbe (npr. Bolezen dlesni)
- Stanje zgornjih dihalnih poti: okužbe sinusov, operacija orofaringeusa
- Imunska supresija: dolgotrajna uporaba kortikosteroidov, imunosupresivi, sepsa, starejša starost, podhranjenost
- Drugi pogoji: Diabetes (zlasti dejavnik tveganja za pljučne abscese z Klebsiella, gastroezofagealna refluksna bolezen, bronhialna obstrukcija, okužbe sklepov in mišic, sepsa
Zloraba alkohola je najpogostejši dejavnik tveganja za pljučni absces (vendar zagotovo ne edini vzrok).
Patogeni (bakterije in drugi organizmi, prisotni v abscesu)
Pljučni abscesi najpogosteje vsebujejo kombinacijo aerobnih (bakterije, ki živijo v kisiku) in anaerobnih bakterij, v povprečju pa je prisotnih šest ali sedem različnih vrst. Vrsta prisotnih bakterij se razlikuje glede na osnovni vzrok, ne glede na to, ali se okužba začne v skupnosti ali bolnišnici, in od zemljepisa.
Anaerobne bakterije so običajno najbolj prevladujoči in lahko vključujejo:
- Bakteroidi
- Fusobacterium
- Peptostreptococcus magnus (zdaj se imenuje Finegoldia magna)
- Prevotella melaninogenica
- Porfiromonas
- Bacteroides fragilis
- Clostridium perfringens
- Veillonella (pogostejša pri otrocih, ki so bili operirani, in pri ljudeh z rakom ali imunsko pomanjkljivostjo)
Aerobne bakterije so tudi pogosto prisotni, zlasti pri ljudeh z oslabljenim imunskim sistemom. Ti lahko vključujejo:
- Klebsiella pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Pseudomonas aeruginosa
- Legionela
- zlati stafilokok, vključno z MRSA (lahko je prisotnih več abscesov)
- Streptoccous pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptoccocus anginosus ali skupina B strep
- Vrsta Nocardia
- Vrsta Actinomyces
- Burkholderia pseudomallei (JV Azija)
- Vrste Mycobacterium
Paraziti
- Entamoeba histolytica (hidatidne ciste)
- Paragogonimus westermani
- Ehinokoki
Glive
- Aspergillus
- Blastomyces
- Histoplazma
- Kriptokoki
- Kokcidioidi
- Fusarij
Bakterije, povezane z osnovnimi vzroki
Vrste bakterij, ki jih najdemo v abscesu, so povezane z osnovnim vzrokom in dejavniki tveganja. Staph. aureus je pogost krivec, kadar opazimo več abscesov, pogosteje pa ga najdemo pri sekundarnih abscesih, na primer pri okužbah srčnih zaklopk. Druge pogoste bakterije, ki jih najdemo v sekundarnih pljučnih abscesih, vključujejo Streptococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Haemophilus parainfluenzae, Acinetobacter in Escherichia coli. Primarne pljučne abscese pogosto povzročajo gram negativne bakterije, kot so Bacteroides, Clostridium in Fusobacterium.
Odgovorne bakterije se lahko spreminjajo
V preteklosti so bili anaerobi prevladujoče bakterije v abscesih, pridobljenih v skupnosti (ljudje, ki so razvili abscese zunaj bolnišnice), drugi najpogostejši vzrok pa je bil Streptococcus. Zdi se, da se to spreminja in zdaj Klebsiello pogosto najdemo v abscesih, pridobljenih v skupnosti, pri tem pa lahko igrata povezavo Klebsiella z osnovno sladkorno boleznijo in nedavno povečanje sladkorne bolezni.
Diagnoza
Na absces pljuč lahko sumimo na podlagi simptomov in dejavnikov tveganja ter fizičnih ugotovitev. Pri fizičnem pregledu lahko zdravnik med tapkanjem po prsih sliši zvoke bronhialnega dihanja, ko območje nad abscesom zasliši (otopelost do udarcev). Vročina je pogosto prisotna. Opaziti je mogoče tudi dejavnike tveganja, kot so zobno gnilobo in bolezni dlesni.
Slikanje
Na začetku lahko rentgenski pregled prsnega koša pokaže samo infiltrate (dokaze pljučnice), ne da bi bil prisoten očiten absces. Računalniška tomografija prsnega koša (CT) je najbolj zanesljiv test, čeprav je ultrazvok pljuč lahko v pomoč tudi pri oceni abscesa, zlasti pri otrocih. CT je koristen tudi pri razlikovanju med pljučnim abscesom in empiemom (kar je pomembno, saj se oba stanja obravnavata na različne načine).
Ko absces napreduje, je lahko votlina abscesa na slikah jasneje vidna, votlino z debelimi stenami z nivojem zračne tekočine (pogosto obkroženo z znaki pljučnice). Z nadaljnjim napredovanjem abscesa bo na slikovnih testih lahko postalo manj jasno, saj območje nadomesti brazgotinsko tkivo.
Pri abscesih, ki so posledica aspiracije, so najpogostejša mesta abscesa desni srednji reženj ali zgornji deli spodnjih rež obeh pljuč.
Analiza bakterij / kultura
Lahko se vzame vzorec za oceno vrste prisotnih bakterij, vendar ni vedno potreben. Včasih se odvzame vzorec izpljunka (vzorec izkašljanega flegma), vendar je ponavadi netočen. Natančnejše vzorce lahko dobimo z endobronhialnim ultrazvokom / aspiracijo med bronhoskopijo. Krvne kulture so pogosto negativne, če so anaerobi prevladujoča vrsta prisotnih bakterij.
Diferencialna diagnoza
Pomemben prvi korak pri ocenjevanju pljučnega abscesa je razlikovanje abscesa od empiema, čeprav se empiem lahko pojavi kot zaplet abscesa. Pri slikanju je pljučni absces pogosto videti kot okrogla votlina, medtem ko ima empiem bolj bikonveksno obliko.
Poleg abscesov obstajajo številni pogoji, ki lahko povzročijo kavitacijo v pljučih. Nekateri med njimi so:
- Tuberkuloza (tuberkulozna votlina)
- Pljučni infarkt: območje celične smrti v pljučih zaradi pomanjkanja pretoka krvi, ki se pojavi pri srčnem napadu (miokardni infarkt) ali možganski kapi (cerebrovaskularni infarkt)
- Rak (kavitarne lezije zaradi pljučnega raka)
- Glivične okužbe
- Granulomi (z revmatoidnimi vozli v pljučih)
- Nekrotizirajoča pljučnica (običajno označena z več območji kavitacije)
Zdravljenje
Medtem ko je drenaža v mnogih predelih telesa najprimernejša metoda zdravljenja abscesov, je pri pljučnih abscesih drenaža ali operacija redko potrebna. Samo antibiotiki so pogosto dovolj za zdravljenje pljučnega abscesa in so učinkoviti približno 80% časa.
Antibiotiki in pljučna fizioterapija
Kombinacija antibiotikov širokega spektra se najpogosteje uporablja za pokritje različnih prisotnih bakterij. Odvisno od tega, kako bolnik je bolan, se antibiotiki pogosto začnejo intravensko in nadaljujejo od štirih tednov do šestih tednov ali dokler slikovnih študij ne vidi več dokazov o abscesu.
Pri abscesih zaradi glivic, parazitov in okužb z Mycobacterium, Actinomyces ali Nocardia bo morda potrebno daljše zdravljenje, na primer do 6 mesecev.
Samo antibiotiki približno 80% časa vodijo do razrešitve abscesa, če pa izboljšanja ni, bodo morda potrebna druga zdravljenja.
Pogosto sta v pomoč tudi pljučna fizioterapija in posturalna drenaža, ki ju pogosto kombiniramo z zdravljenjem z antibiotiki.
Perkutana ali endoskopska drenaža
Če se pljučni absces ne odzove na antibiotično terapijo, bo morda še vedno potrebna drenaža. To se običajno upošteva, če po 10 dneh do 14 dneh antibiotikov ne opazimo izboljšanja, v tem primeru pa je treba razmisliti prej in ne pozneje.
Drenaža se lahko izvede z iglo, vstavljeno skozi prsno steno v absces (perkutana drenaža) ali z bronhoskopijo in endobronhialnim ultrazvokom (endobronhialna drenaža). Endobronhialna drenaža je morda boljša možnost za abscese, ki so centralno locirani in oddaljeni od plevre, kadar obstaja tveganje za prebadanje pljučnega tkiva, vendar se perkutana drenaža izvaja pogosteje.
Operacija
V redkih primerih (približno 10% časa) bo morda potrebna operacija. Najpogostejši postopki so lumpektomija ali segmentektomija, pri katerih se odstranijo abscesi in nekaj okoliškega tkiva, pogosto pa jih je mogoče opraviti z minimalno invazivno operacijo (torakoskopska operacija s pomočjo video posnetka ali VATS).
Indikacije za operacijo lahko vključujejo:
- Veliki abscesi (večji od 6 centimetrov ali premera približno 3 centimetrov).
- Kašljanje krvi
- Sepsa
- Dolgotrajna vročina ali povišano število belih krvnih celic
- Nastanek bronhoplevralne fistule
- Empijem
- Abscesi, ki jih neuspešno zdravimo z antibiotiki ali drenažo
- Ob sumu na osnovni rak
Napoved
Preden so bili antibiotiki na voljo, je bila prognoza pljučnih abscesov slaba. Zdaj je ob pravočasnem zdravljenju z antibiotiki napoved pogosto bolj odvisna od osnovnega vzroka in številni pljučni abscesi se rešijo brez kakršnih koli dolgoročnih težav.
Zaradi široke razpoložljivosti antibiotikov širokega spektra so na splošno pljučni abscesi veliko manj resni kot v preteklosti.
Beseda iz zelo dobrega
Takojšnje prepoznavanje in zdravljenje pljučnega abscesa sta pomembna za zmanjšanje zapletov stanja. Kot pri mnogih pogojih je tudi preventiva najboljše "zdravilo". Dobra zobna higiena, takojšnja zdravniška oskrba zaradi suma na pljučnico, skrbno obvladovanje krvnega sladkorja pri bolnikih s sladkorno boleznijo in upravljanje dihalnih poti pri ljudeh, ki so nagnjeni k temu, vplivajo na zmanjšanje tveganja.