Vsebina
- 95-odstotna Mantra za spoštovanje
- Tehtanje dokazov
- Ali bi me moral manjkati en (ali več) odmerkov?
- Torej, kaj to pomeni zame?
Toda glede na to, da imamo zdaj novejšo, izboljšano generacijo protiretrovirusnih zdravil, so pravila nujno enaka?
95-odstotna Mantra za spoštovanje
Smernice za zdravljenje virusa HIV tradicionalno narekujejo, da morajo bolniki ohranjati več kot 95-odstotno spoštovanje, da se zagotovi trajna virusna supresija. Pri režimu zdravljenja enkrat na dan, kar pomeni približno 14 dni občasnih, izpuščenih odmerkov v enem letu.
Nekateri pa so začeli trditi, da "95-odstotna mantra" temelji na podatkih, zbranih konec devetdesetih let, ko so bili režimi drog bolj zapleteni in so imeli razpolovni čas veliko krajši. Čeprav je malo tistih, ki bi upravičeno razglasili 85% ali celo 90% za "novi" standard spoštovanja, mnogi verjamejo, da potreba po zmerjanju ali stigmatiziranju pacientov, ker so manj kot popolni, še zdaleč ni tako nujna, kot je bila pred desetimi leti.
Kljub temu je veliko tistih, ki verjamejo, da je znižanje praga upoštevanja (ali celo predlaganje spremembe) napaka, saj omogoča stopnje zdrsa, ki se bodo sčasoma le še povečale.
Obstajajo dokazi, ki podpirajo to trditev. Po podatkih, ki so jih pripravili ameriški centri za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC), približno 30% Američanov na ART ne more doseči virusne supresije. Večina se strinja, da ima pri tem ključno vlogo neoptimalno upoštevanje, medtem ko druge študije kažejo, da se spoštovanje tradicionalno zmanjša po prvem mesecu medenih tednov po začetku ART.
Vendar je dovolj dokazov, ki potrjujejo, da zdravila novejše generacije veliko bolj "odpuščajo", kar zadeva odpornost, zlasti "okrepljena" zdravila, ki lahko v daljšem časovnem obdobju vzdržujejo večje koncentracije zdravil v plazmi.
Toda ali so dokazi dovolj za sprostitev praks spoštovanja? Ali smo tudi z boljšimi in učinkovitejšimi protiretrovirusnimi zdravili res že v tej fazi?
Tehtanje dokazov
Zaviralci proteaz (PI) so odličen primer napredka sodobne ART. Danes so PI skorajda splošno "okrepljeni", kar pomeni, da se dajejo sočasno s sekundarnim zdravilom, ki lahko podaljša serumski razpolovni čas PI. Metaanaliza petih glavnih študij kaže, da novejša generacija PZ-podobnih prezista (darunavir), okrepljenih z novejšimi generacijami, dejansko zahteva le 81-odstotno upoštevanje, da se doseže virusna supresija.
Nasprotno pa so starejši okrepljeni zaviralci proteaz, kot je Kaletra (lopinavir + ritonavir), manj učinkoviti, če se adherenca zmanjša pod 95%, pri čemer ena študija kaže, da lahko le 53% bolnikov doseže neopazne virusne obremenitve pod to stopnjo adherence.
Raziskave so veliko manj jasne glede vpliva upoštevanja drugih razredov protiretrovirusnih zdravil. Medtem ko so nekatere študije pokazale, da lahko zdravila, ki ne vsebujejo nukleozidne reverzne transkriptaze (NNRTI), kot je Sustiva (efavirenz), potrebujejo le 80% do 90% adherencije, če se uporabljajo v kombinaciji s povečanim PI, druge pa trdijo, da je treba zaradi visoke stopnje adhezije še vedno verjetnost za odpornost in navzkrižno odpornost na druga zdravila NNRTI. Podobno je CPCRA PRVA študija pokazala, da se stopnje odpornosti med zdravili, ki zavirajo nukleozidno reverzno transkriptazo (NRTI), kot je Retrovir (AZT, zidovudin), povečajo v neposredni korelaciji z zmanjšanjem adhezije zdravil.
Trenutno je na voljo malo študij za oceno razmerja med adherenco in zdravili novejše generacije, kot je Intelence (etravirin) ali celo priljubljeni nukleotidni analog Viread (tenofovir). Podobno od zaviralcev integraze, odobrenih za uporabo, samo ena majhna študija zdravila Isentress (raltegravir) kaže, da je stopnja adherencije 90% maja biti sprejemljiva.
Ali bi me moral manjkati en (ali več) odmerkov?
Če zamudite občasni odmerek ali ga ne vzamete pravočasno, se nekaj zgodi vsem, ki jemljejo kronična zdravila. To večinoma ne bi smelo povzročati pretirane zaskrbljenosti. Čim dlje ali pogosteje se ti izpadi zgodijo, tem manj zdravil lahko vzdržujejo nezaznavno virusno supresijo.
Ena študija, ki jo je izvedel Nacionalni inštitut za nalezljive bolezni v Rimu, je pokazala, da so samo enodnevne vrzeli v terapiji v enem mesecu povzročile petkratno povečanje incidence zaznavne virusne aktivnosti. Podporne raziskave iz leta 2013 so pokazale, da lahko celo trajne "skoraj zaznavne" virusne obremenitve (med 50 in 199 kopij / ml) povzročijo 400% večje tveganje za virusno odpoved.
Podobno so raziskave iz francoske univerzitetne bolnišnice Côte de Nacre pokazale, da daljše vrzeli v ART povečujejo verjetnost neuspešnega zdravljenja, pri čemer je prekinitev 15 dni povzročila 50-odstotno verjetnost ponovitve virusa.
Podobno so preskušanja adherence in učinkovitosti terapije z zaviralci proteaz (AEPIT) preučevala vpliv napak pri določanju odmerka na virusno aktivnost. Glede na raziskavo so imeli bolniki, ki so imeli do treh ur prostega časa na obeh straneh običajnega časa odmerjanja, za 300% večjo virusno aktivnost kot tisti, ki so pravočasno vzeli zdravila.
Torej, kaj to pomeni zame?
Ni dvoma, da so zdravila novejše generacije lažje uporabljati in prenašati, saj ponujajo večje "odpuščanje", če bolnik zamudi nenavaden odmerek. Medtem ko očitno prehajamo na zdravila z daljšim delovanjem, ki zahtevajo manj pogosto odmerjanje, se žirija še vedno sprašuje, ali to napoveduje dejansko spremembo priporočil glede upoštevanja.
Na koncu ART temelji na kombinaciji protiretrovirusnih zdravil, od katerih ima vsak razpolovni čas in farmakokinetiko. Nekateri režimi imajo manjše meje za napake; drugi večji. S praktičnega stališča bi bilo kontraproduktivno spreminjati ciljno točko upoštevanja pri vsakem režimu zdravljenja.
Namesto tega je treba vprašanja spoštovanja obravnavati z večjo toleranco zdravnikov in manj zaskrbljenosti bolnikov, ki se bojijo priznati svoje pomanjkljivosti. Če sploh, zahteva večjo interakcijo med pacientom in ponudnikom s posebnimi cilji in posegi, da se zagotovi optimalno spoštovanje v resničnem življenju. Ti naj vključujejo:
- Proaktivna ocena ovir za spoštovanje pred uvedbo ART (npr. Urnik dela, otroci, razkritje, izolacija itd.)
- Stalno vrednotenje in sodelovanje za reševanje novih ali obstoječih težav (vključno s stranskimi učinki zdravljenja, družinskimi težavami, čustvenimi težavami itd.)
- Poenostavitev režima zdravljenja, kjer je navedeno
- Obravnava spremenljivih dejavnikov, povezanih s slabim upoštevanjem (npr. Zloraba substanc, depresija, brezdomstvo itd.)
- Uporaba naprav za držanje (npr. Organizatorjev zdravil, opozorilnih naprav) ali sistemov za podporo adherence.
Skratka, bolj produktivno je obravnavati spoštovanje, ne toliko v smislu ’Koliko je dovolj? ", Ampak bolj kot sredstvo za prepoznavanje orodij, ki zagotavljajo, da je ART funkcionalen del človekove vsakdanje rutine brez stresa.
Če je to mogoče doseči, potem vprašanje "koliko" lahko v celoti odpade.