Kako DRG določa, koliko bolnišnica je plačana

Vsebina

• Kaj pomeni DRG?
• Ugotovitev, koliko denarja bolnišnica plača za določeno DRG
• Kako deluje osnovna stopnja plačila bolnišnice
• Ali bolnišnice zaslužijo ali izgubljajo denar?

Medicare in nekatere zasebne zdravstvene zavarovalnice plačujejo hospitalizacije svojih upravičencev s pomočjo plačilnega sistema za diagnozo povezane skupine (DRG). Ko ste sprejeti kot bolnišnica v bolnišnico, ta bolnišnica dodeli DRG, ko ste odpuščeni, na podlagi oskrbe, ki ste jo potrebovali med bivanjem v bolnišnici. Bolnišnica prejme fiksni znesek za to DRG, ne glede na to, koliko denarja dejansko porabi za zdravljenje. Če vas bolnišnica lahko učinkovito zdravi za manj denarja, kot ga Medicare plača za vašo DRG, potem bolnišnica zasluži za to hospitalizacijo. Če bolnišnica za vas porabi več denarja, kot ga Medicare nameni za vašo DRG, potem bolnišnica izgubi denar za to hospitalizacijo.

Kaj pomeni DRG?

DRG pomeni skupino, povezano z diagnozo. Sistem DRG Medicare se imenuje skupina, povezana z diagnozo resnosti Medicare, ali MS-DRG, ki se uporablja za določanje bolnišničnih plačil v okviru stacionarnega sistema bodočih plačil (IPPS). To je sistem, ki se uporablja za razvrščanje različnih diagnoz za bolnišnično bivanje v skupine in podskupine, tako da lahko Medicare natančno plača bolnišnični račun.

Ideja za DRG je zagotoviti, da povračila Medicare ustrezno odražajo "temeljna vloga, ki jo premeša primer bolnišnice [tj. vrsta bolnikov, ki jih bolnišnice zdravijo, in resnost njihovih zdravstvenih težav] igra pri določanju njegovih stroškov"in število virov, ki jih potrebuje bolnišnica za zdravljenje svojih pacientov.

Od 6. februarja 2020 diagnoze, ki se uporabljajo za določanje DRG, temeljijo na kodah ICD-10.

DRG so se v preteklosti uporabljali za bolnišnično oskrbo, vendar je zakon o zdravilih 21. stoletja, ki je bil sprejet konec leta 2016, od centrov za storitve Medicare in Medicaid zahteval, da razvijejo nekatere DRG, ki veljajo za ambulantne kirurgije. Ti morajo biti čim bolj podobni DRG, ki bi veljali za isto operacijo, ki se izvaja v bolnišnici.

Medicare in zasebne zavarovalnice pilotirajo tudi nove plačilne sisteme, ki so podobni sedanjemu sistemu DRG, vendar z nekaterimi ključnimi razlikami, vključno s pristopom, ki združuje bolnišnične in ambulantne storitve v en plačilni sveženj. Na splošno je ideja, da so paketna plačila učinkovitejša in imajo za posledico boljše rezultate za paciente kot plačila za storitev (pri čemer se ponudnik plača na podlagi vsake opravljene storitve)

Ugotovitev, koliko denarja bolnišnica plača za določeno DRG

Da bi ugotovili, koliko plača bolnišnica za določeno hospitalizacijo, morate najprej vedeti, kakšna DRG je bila dodeljena za to hospitalizacijo. Poleg tega morate poznati osnovno stopnjo plačila v bolnišnici, ki je opisana tudi kot "stopnja plačila na primer". Pokličite bolnišnični oddelek za račune, računovodstvo ali vodenje primerov in vprašajte, kakšna je osnovna stopnja plačila v Medicare.

Vsaki DRG je dodeljena relativna teža glede na povprečno količino virov, potrebnih za oskrbo bolnika, ki je dodeljen tej DRG. Relativno težo za vašo DRG lahko poiščete tako, da prenesete tabelo, ki so jo pripravili Centri za Medicare in Medicaid Services po teh navodilih:

1. Pojdite na spletno mesto CMS.
2. Pomaknite se do številke 3 v razdelku »Tabele«.
3. Prenesite tabelo 5 (končno pravilo in obvestilo o popravkih; to velja za proračunsko leto 2020).
4. Odprite datoteko, ki prikazuje podatke v obliki preglednice Excel (datoteka, ki se konča z ».xlsx«).
5. Stolpec z oznako "uteži" prikazuje relativno težo za vsako DRG.

Povprečna relativna teža je 1,0. DRG z relativno težo manj kot 1,0 je za zdravljenje manj virov in so na splošno cenejši za zdravljenje. DRG z relativno težo več kot 1,0 običajno zahtevajo več sredstev za zdravljenje in so dražji za zdravljenje. Višja kot je relativna teža, več virov je potrebnih za zdravljenje bolnika s to DRG. Zato imajo zelo resne zdravstvene razmere, kot je presaditev organov, največjo težo DRG.

Če želite ugotoviti, koliko denarja je bolnica plačala za hospitalizacijo, morate relativno težo DRG pomnožiti z osnovno stopnjo plačila v bolnišnici.

Tu je primer bolnišnice, ki ima osnovno plačilo 6000 USD, ko je relativna teža vaše DRG 1,3:

6000 USD X 1,3 = 7 800 USD. Vaša bolnišnica je za hospitalizacijo prejela 7.800 USD.

Kako deluje osnovna stopnja plačila bolnišnice

Osnovna stopnja plačila je razdeljena na del dela in ne-dela. Delo se prilagodi za vsako področje glede na indeks plač. Delež brez dela se razlikuje glede na Aljasko in Havaje glede na prilagoditev življenjskih stroškov.

Ker se stroški zdravstvenih virov in dela razlikujejo po državi in ​​celo od bolnišnice do bolnišnice, Medicare vsaki bolnišnici, ki sprejme Medicare, dodeli drugačno osnovno stopnjo plačila. Na primer, bolnišnica na Manhattnu v New Yorku ima verjetno višje stroške dela, večje stroške vzdrževanja svojega objekta in višje stroške virov kot bolnišnica v Knoxvilleu v državi Tennessee. V bolnišnici na Manhattnu je verjetno višja osnovna plačila kot v bolnišnici Knoxville.

Med drugimi dejavniki, ki jih Medicare upošteva pri kombiniranem določanju stopnje bolnišnice, je, ali gre za učno bolnišnico s prebivalci in pripravniki, ne glede na to, ali je na podeželju ali ne, in ali skrbi za nesorazmeren delež revnega in nezavarovanega prebivalstva. Vsaka od teh stvari običajno poveča osnovno stopnjo plačila v bolnišnici.

Vsak oktober Medicare vsaki bolnišnici dodeli novo osnovno stopnjo plačila. Na ta način lahko Medicare prilagodi, koliko plača kateri koli bolnišnici, ne samo na podlagi državnih trendov, kot je inflacija, temveč tudi regionalnih trendov. Na primer, ko se geografsko območje bolj razvije, lahko bolnišnica na tem območju izgubi svojo podeželsko označbo.

Ali bolnišnice zaslužijo ali izgubljajo denar?

Po uvedbi sistema MS-DRG leta 2008 je Medicare ugotovila, da so se stopnje plačil v bolnišnicah povečale za 5,4 odstotka zaradi boljšega kodiranja (tj. Ne zaradi kakršne koli povezanosti z resnostjo zdravstvenih težav pacientov ). Tako je Medicare znižal osnovne stopnje plačil, da bi to upošteval. Toda bolnišnične skupine trdijo, da je bilo povečanje zaradi izboljšanega kodiranja dejansko le 3,5-odstotno in da so se njihove osnovne stopnje preveč znižale, kar je povzročilo 41,3 milijarde dolarjev izgubljenih prihodkov od leta 2013 do leta 2028.

Bolnišnice na podeželskih območjih se vse bolj spopadajo, zaprtja bolnišnic na podeželju so v zadnjih letih vse pogostejša. Obstajajo tudi znaki, da celo dobro uveljavljene bolnišnice, v katerih je zelo prometno, na nekaterih območjih izgubljajo denar, vendar je to deloma posledica preobilica cenovno ugodne tehnologije, ponovljene v več bolnišnicah na isti geografski lokaciji, in izdatki bolnišnic za razširitve objektov in infrastrukture.

Največje neprofitne bolnišnice pa so v letu 2017 zaslužile 21 milijard dolarjev investicijskih prihodkov in se zagotovo finančno ne borijo. Izziv je, kako zagotoviti, da nekatere bolnišnice ne delujejo v rdečih številkah v okviru istih plačilnih sistemov, ki druge bolnišnice postavljajo na donosno področje. To je zapletena naloga, ki vključuje več kot le plačilne sisteme, ki temeljijo na DRG, in se obeta, da bo še naprej izziv v bližnji prihodnosti.