Vsebina
- Kaj je EPO (ekskluzivna ponudniška organizacija)?
- Kako deluje EPO zdravstveno zavarovanje?
- Uporabiti morate ponudnike v omrežju
- Najverjetneje vam ni treba imeti zdravnika primarne zdravstvene oskrbe
- Verjetno vam ni treba imeti napotnice za obisk specialista
- Za drage storitve boste morali pridobiti predhodno dovoljenje
- Zahtevkov vam ni treba vložiti
- Zahteve glede delitve stroškov v EPO so na splošno nižje, kot bi bile v PPO
- Bottom Line o zdravstvenem zavarovanju EPO
Kaj če že imate zdravstveno zavarovanje EPO? Če boste razumeli podrobnosti, kako deluje vaš EPO, boste lažje učinkovito uporabljali zdravstveni načrt in se izognili dragim napakam.
Kaj je EPO (ekskluzivna ponudniška organizacija)?
EPO pomeni vrsto zdravstvenega zavarovanja z upravljano oskrbo ekskluzivna ponudniška organizacija. EPO zdravstveno zavarovanje je dobilo to ime, ker morate dobiti zdravstveno oskrbo ekskluzivno iz zdravstvenega varstva ponudniki EPO sklene pogodbo ali EPO ne bo plačal za oskrbo. Tako kot pri drugih zdravstvenih načrtih, ki zahtevajo, da ostanete znotraj njihovih omrežij, bodo izredni izvajalci v nujnih primerih plačevali oskrbo zunaj mreže.
Tako kot njihovi bratranci, PPO in HMO imajo tudi zdravstveni načrti EPO pravila o omejevanju stroškov, kako pridobiti zdravstveno oskrbo. Če pri zdravstvenih storitvah ne upoštevate pravil svojega urada za varovanje zasebnosti, vam ne bo treba plačati.
Pravila zdravstvenega načrta EPO temeljijo na dveh osnovnih tehnikah omejevanja stroškov:
- Za kritje storitev morate prejemati zdravstvene storitve od zdravnikov in bolnišnic, s katerimi se je EPO dogovoril za popuste, čeprav obstaja izjema za nujno oskrbo.
- Zdravstvene storitve so omejene na stvari, ki so medicinsko potrebne ali zaradi katerih so dolgoročno nižji stroški vašega zdravstvenega varstva, na primer preventivna oskrba.
Kako deluje EPO zdravstveno zavarovanje?
Kaj morate vedeti o uporabi zdravstvenega zavarovanja EPO? Pazljivo preberite svojo polico zdravstvenega zavarovanja. Če ostanete v omrežju in po potrebi pridobite predhodno avtorizacijo, lahko prihranite veliko denarja. Oglejmo si najpomembnejše koncepte, ki jih je treba razumeti.
Uporabiti morate ponudnike v omrežju
Vsak EPO ima seznam ponudnikov zdravstvenih storitev, ki se imenuje mreža ponudnikov. Ta mreža ponuja vse možne vrste zdravstvenih storitev, vključno z zdravniki, specialisti, lekarnami, bolnišnicami, laboratoriji, rentgenskimi napravami, logopedi, domačim kisikom in še več.
V zdravstvenem načrtu EPO lahko zdravstvene storitve dobite samo od ponudnikov v omrežju. Če se oskrbite zunaj omrežja, ga EPO ne bo plačal; sami boste obtičali pri plačilu celotnega računa. Če imate EPO nenamerno oskrbo izven mreže, je to lahko zelo draga napaka.
Na koncu je vaša odgovornost vedeti, kateri ponudniki so v omrežju z vašim EPO. Na primer, ne morete domnevati, da je laboratorij v EP-u samo zato, ker je laboratorij po hodniku. Moraš preveriti. Prav tako ne domnevajte, da je objekt za slikanje, ki vam je lani naredil mamografijo, še vedno v omrežju z vašim EPO v tem letu. Spremenijo se omrežja ponudnikov. Če sklepate tako in se motite, boste morali celoten račun za mamografijo plačati sami.
Obstajajo tri izjeme od zahteve po omrežju:
- Če EPO nima ponudnika interneta za posebno storitev, ki jo potrebujete. Če se vam to zgodi, za EPO predhodno dogovorite specialno oskrbo zunaj omrežja. EPO naj bo vedno v zanki.
- Če ste sredi zapletenega tečaja specialističnega zdravljenja, ko postanete član EPO, in vaš strokovnjak ni del EPO. Vaš EPO se bo za vsak primer posebej odločil, ali lahko zdravljenje zaključite s svojim sedanjim zdravnikom.
- Za resnične nujne primere. Če imate možgansko kap, srčni napad ali drugo resnično nevarnost, pojdite na najbližjo nujno sobo, ne glede na to, ali je ta v vašem omrežju z vašim EPO ali ne. V skladu z Zakonom o dostopni oskrbi morajo zdravstveni načrti pokriti stroške nujne oskrbe, ki jo prejmejo v najbližji zunajmrežni ustanovi, kot da gre za oskrbo v omrežju. Če morate biti v bolnišnico sprejeti iz urgentne službe, lahko vaš urad za zaščito pred zunaj omrežja zahteva, da vas za sprejem sprejme v bolnišnico v omrežju. Pomembno je razumeti, da tudi če vaš zdravstveni načrt zajema nujno oskrbo zunaj omrežja, kot da bi bila v omrežju, še vedno plačujejo le znesek, za katerega menijo, da je primeren in običajen. Ampak izvenmrežna soba in zdravniki nimajo sklenjene pogodbe z vašo zavarovalnico, kar pomeni, da jim plačila zavarovalnice ni treba sprejeti kot plačilo v celoti. Še vedno lahko pošljejo račun za stanje, razen če državna pravila tega ne prepovedujejo. Več kot polovica ameriških zveznih držav ima vzpostavljena pravila za zaščito pacientov pred izravnavo obračunavanja v izrednih razmerah, vendar je pomembno tudi vedeti, da zakoni državnega zdravstvenega zavarovanja ne veljajo za samozavarovane zdravstvene načrte, ki zajemajo večino ljudi, ki imeti zdravstveno zavarovanje, ki ga sponzorira delodajalec.
Najverjetneje vam ni treba imeti zdravnika primarne zdravstvene oskrbe
Zdravstveni načrt EPO na splošno ne zahteva, da imate zdravnika primarne zdravstvene oskrbe (PCP), čeprav je pridobivanje PCP še vedno dobra ideja.
Toda "pravila" za primarno zdravstveno oskrbo (in napotitve, kot je razloženo spodaj) v okviru načrtov za zaščito pred nevarnostmi, organizacije za zdravstveno zaščito, organizacije za varovanje zasebnosti in POS so se sčasoma nekoliko razvila in so ponavadi nekoliko spremenljiva. Tu je primer načrta EPO, ki ga v Koloradu ponuja Cigna in ki zahteva, da imajo člani PCP.
Edino pravo "pravilo" je torej, da morate natančno paziti na posebne podrobnosti za svoj načrt. Res je, da večina EPO ne zahteva, da imate PCP. Toda ne domnevajte, da vaša ne!
Verjetno vam ni treba imeti napotnice za obisk specialista
Večina EPO vam ne bo zahtevala napotitve od zdravnika primarne zdravstvene oskrbe pred obiskom specialista. Tako je lažje obiskati strokovnjaka, saj se sami odločate, vendar morate biti zelo previdni, da vidite samo strokovnjake, ki so v omrežju z vašim EPO. Prednost PCP je v tem, da so pogosto seznanjeni s strokovnjaki iz vaše skupnosti, večina strokovnjakov pa ima posebne interese v svoji posebnosti, na primer nekateri splošni onkologi imajo lahko poseben interes za raka dojke, drugi pa poseben interes pri pljučnem raku.
In tako kot "pravilo" o EPO, ki ne zahtevajo, da imate PCP, so tudi napotitve lahko sivo območje. EPO Cigna v Koloradu, ki zahteva PCP, zahteva tudi napotnice za obisk strokovnjaka. Torej, najpomembnejše je, da ste seznanjeni s pravili, ki veljajo za vaš poseben načrt ali kateri koli načrt, ki ga obravnavate kot alternativo. Ne predvidevajte ničesar, kar bi temeljilo zgolj na tem, ali je načrt EPO, PPO, POS ali HMO!
Za drage storitve boste morali pridobiti predhodno dovoljenje
Za vaš EPO boste verjetno morali pridobiti dovoljenje za nekatere storitve, zlasti tiste, ki so najdražje. Če določena storitev zahteva predhodno avtorizacijo (predhodno pooblastilo) in je ne dobite, lahko vaš EPO zavrne plačilo. Storitve, za katere je potrebno dovoljenje, so izbirne in niso nujne, zato majhna časovna zamuda ne bo življenjsko nevarna.
Preddovoljenje pomaga vašemu EPO znižati stroške, tako da poskrbi, da resnično potrebujete storitve, ki jih dobite. V načrtih, kot so zdravstveni delavci, ki zahtevajo zdravnika primarne zdravstvene oskrbe, je vaš osebni zdravnik odgovoren za to, da resnično potrebujete storitve, ki jih dobite. Ker vaš EPO verjetno ne zahteva, da imate PCP, uporablja predhodno avtorizacijo kot mehanizem za dosego istega cilja: EPO plača samo za stvari, ki so resnično medicinsko potrebne.
Načrti EPO se razlikujejo glede tega, katere vrste storitev je treba predhodno odobriti. Večina zahteva predhodno avtorizacijo za MRI in CT preiskave, draga zdravila na recept, kirurgije, hospitalizacije in medicinsko opremo, kot je domači kisik. Povzetek prednosti in pokritosti vašega urada za varovanje zasebnosti vam mora povedati več o zahtevi za predhodno avtorizacijo, vendar bi morali pričakovati, da bo treba za katero koli drago storitev predhodno odobriti dostop.
Čeprav se vaš zdravnik morda prostovoljno javi za vašo predhodno avtorizacijo, je na koncu vaša odgovornost, da pred prejemom zdravstvene oskrbe prejmete pooblastilo za storitev. Če tega ne storite, ima vaš EPO pravico zavrniti plačilo oskrbe, tudi če je bila oskrba zdravstveno potrebna in ste jo dobili pri ponudniku omrežja.
Preddovoljenje zahteva čas. Občasno boste dobili dovoljenje, preden sploh zapustite zdravniško ordinacijo. Običajno traja nekaj dni. V slabih primerih ali če je težava z avtorizacijo lahko traja celo tedne. Oglejte si naše nasvete za odobritev zahteve za predhodno odobritev.
Zahtevkov vam ni treba vložiti
Ko imate zdravstveno zavarovanje EPO, vam ni treba pretiravati z računi in obrazci za zahtevke, saj je vsa vaša oskrba zagotovljena v omrežju. Vaš ponudnik zdravstvenih storitev v omrežju zaračuna vaš zdravstveni načrt EPO neposredno za oskrbo, ki jo prejmete. Samo odgovorni boste za plačilo odbitka, doplačila in sozavarovanja.
Zahteve glede delitve stroškov v EPO so na splošno nižje, kot bi bile v PPO
Delitev stroškov je praksa, pri kateri vi in vaša zavarovalnica plačate del storitev. Vaš del delitve stroškov lahko vključuje odbitke, doplačila in / ali sozavarovanje.
Glede delitve stroškov v različnih vrstah zdravstvenih načrtov ni nobenih strogih pravil. Nekateri EPO imajo visoko delitev stroškov, drugi pa nizko. Toda na splošno imajo EPO običajno nižjo delitev stroškov kot UJP. To si lahko predstavljate kot kompromis za dejstvo, da vas EPO omejuje na uporabo samo ponudnikov zdravstvenih storitev v omrežju, medtem ko bodo organizacije za varovanje zasebnosti krile del vaših stroškov, tudi če vidite ponudnike zunaj omrežja. Zaradi na splošno nižje delitve stroškov in nizke premije je EPO pogosto ena najbolj ekonomičnih odločitev o zdravstvenem zavarovanju.
Bottom Line o zdravstvenem zavarovanju EPO
EPO imajo nekatere skupne lastnosti z HMO in nekatere skupne lastnosti s PPO. Kot tak bi lahko EPO šteli za križanje med HMO in PPO: Tako kot HMO morate ostati znotraj mreže načrta. Toda tako kot urad za varovanje zasebnosti vam običajno ni treba dobiti napotnice od svojega zdravnika za prvo oskrbo, če želite obiskati strokovnjaka.
Marsikomu je všeč preprostost, da se lahko dogovorite za sestanek s specialistom, ne da bi se posvetovali z zdravnikom primarne zdravstvene oskrbe. Hkrati je to včasih lahko izziv, saj ste omejeni na določene strokovnjake v svojem omrežju. Če imate EPO, morate tudi aktivno sodelovati pri načrtovanju dragih storitev ali postopkov in ste odgovorni predvsem za izpolnjevanje vseh predhodnih dovoljenj. Na splošno kombinacija nizkih premij in nizke delitve stroškov naredi EPO dobra izbira za mnoge ljudi. Če se vam ob primerjavi različnih načrtov zdi osupljivo, si oglejte našo primerjavo HMO, PPO, EPO. in POS načrti.