Vsebina
DRG ali diagnostična skupina je način, kako Medicare in nekatere zdravstvene zavarovalnice kategorizirajo stroške hospitalizacije in določijo, koliko naj plačajo za bolnikovo bivanje. Namesto da bi plačal bolnišnici za vsako določeno storitev, bo Medicare ali zasebna zavarovalnica plačala bolnišnici vnaprej določen znesek na podlagi pacientove diagnostične skupine. To zajema različne meritve, namenjene razvrščanju virov, potrebnih za oskrbo določenega pacienta, na podlagi diagnoze, prognoze in različnih drugih dejavnikov.Od osemdesetih let prejšnjega stoletja sistem DRG vključuje komponento vseh plačnikov za bolnike, ki niso Medicare, in sistem MS-DRG za bolnike Medicare. Sistem MS-DRG je bolj razširjen in je tisto, kar bomo osredotočite se na ta članek. V skladu s pristopom Medicare DRG Medicare plača bolnišnici vnaprej določen znesek v okviru bolnišničnega bodočega plačilnega sistema (IPPS), natančen znesek pa temelji na pacientovi DRG ali diagnozi. [Drugačen sistem, imenovan dolgoročno plačilo bolnišnice Sistem (LTCH-PPS) se uporablja za bolnišnice za dolgotrajno akutno oskrbo na podlagi različnih DRG v okviru sistema skupin, povezanih z diagnozo Medicare Severity, ali MS-LTC-DRG.]
Ko bolnika odpustijo iz bolnišnice, bo Medicare dodelil DRG na podlagi glavne diagnoze, ki je povzročila hospitalizacijo, in do 24 sekundarnih diagnoz. Na DRG lahko vplivajo tudi posebni postopki, potrebni za zdravljenje bolnika (ker bosta dva bolnika z enakim stanjem morda potrebovala zelo različne vrste oskrbe). Pri DRG se lahko upošteva tudi bolnikova starost in spol.
Če bolnišnica zdravi pacienta, medtem ko porabi manj kot plačilo DRG, ustvari dobiček. Če bolnišnica za zdravljenje porabi več kot plačilo DRG, izgubi denar.
Ozadje
Če ste bili v bolnišnici pred uvedbo sistema DRG v osemdesetih letih, bo bolnišnica Medicareju ali vaši zavarovalnici poslala račun, ki je vključeval stroške za vsak pas, rentgen, alkoholni bris, posteljo in aspirin ter strošek sobe za vsak dan, ko ste bili v bolnišnici.
To je spodbudilo bolnišnice, da vas čim dlje zadržujejo v bolnišnici in da v vaši bolniški službi naredijo čim več. Konec koncev, dlje ko ste bili v bolnišnici, več denarja je bolnišnica zaslužila s sobnimi stroški. Več postopkov, kot ste jih opravili med hospitalizacijo, več pasov, rentgenskih žarkov in alkoholnih tamponov ste uporabili.
Ko so se stroški zdravstvenega varstva povečevali, je vlada iskala način za nadzor stroškov, hkrati pa spodbujala bolnišnice k učinkovitejšemu zagotavljanju oskrbe. Posledica tega je bila DRG. Od osemdesetih let prejšnjega stoletja so DRG spremenili način, kako Medicare plačuje bolnišnicam.
Namesto da plačate za vsak dan, ko ste v bolnišnici, in za vsak flaster, ki ga uporabljate, Medicare plača en znesek za vašo hospitalizacijo glede na vašo DRG, ki temelji na vaši starosti, spolu, diagnozi in medicinskih postopkih, vključenih v tvoja skrb.
Medicare izzivi
Ideja je, da vsaka DRG zajema bolnike, ki imajo klinično podobne diagnoze in katerih oskrba zahteva podobno količino sredstev za zdravljenje. Sistem DRG naj bi standardiziral povračilo stroškov v bolnišnici, upoštevajoč, kje je bolnišnica, kakšno vrsto bolnikov se zdravi in druge regionalne dejavnike.
Izvajanje sistema DRG ni bilo brez izzivov. Metodologija povračila stroškov je prizadela dno številnih zasebnih bolnišnic, zaradi česar so nekatere svoje vire usmerile v storitve z višjim dobičkom.
V nasprotju s tem je Zakon o dostopni oskrbi (ACA) uvedel plačilne reforme Medicare, vključno s paketnimi plačili in organizacijami za odgovorno oskrbo (ACO). Kljub temu pa DRG ostajajo strukturni okvir plačilnega sistema bolnišnice Medicare.
Kako se izračunavajo plačila DRG
Medicare začne z izračunom povprečnih stroškov virov, potrebnih za zdravljenje bolnikov z zdravilom Medicare v določeni DRG, kar vključuje primarno diagnozo, sekundarne diagnoze in spremljajoče bolezni, medicinske postopke, potrebne za zdravljenje bolnika, ter bolnikovo starost in spol. Ta osnovna stopnja se nato prilagodi na podlagi številnih dejavnikov, vključno z indeksom plač za določeno območje (bolnišnica v New Yorku na primer plačuje višje plače kot bolnišnica v podeželskem Kansasu, kar se odraža v stopnji plačil, ki jo prejme vsaka bolnišnica za isto DRG).
Za bolnišnice na Aljaski in Havajih se celo neplačni del osnovnega zneska plačila DRG prilagodi faktorju življenjskih stroškov. Prilagoditve osnovnega plačila DRG so tudi prilagojene, če bolnišnica obravnava veliko število nezavarovanih bolnikov ali če gre za učno bolnišnico.
Osnovni stroški DRG se vsako leto ponovno izračunajo in posredujejo bolnišnicam, zavarovalnicam in drugim ponudnikom zdravstvenih storitev prek centrov za storitve Medicare in Medicaid (CMS).
Vpliv DRG na zdravstveno varstvo
Sistem plačil DRG spodbuja bolnišnice, da postanejo bolj učinkovite pri zdravljenju bolnikov, in odpravlja spodbudo za bolnišnice, da prekomerno zdravijo bolnike. Vendar je to dvorezen meč, saj si bolnišnice zdaj želijo čim prej odpustiti bolnike in jim včasih očitajo, da bolnike odpustijo domov, preden so dovolj zdravi, da lahko varno odidejo domov.
Medicare ima vzpostavljena pravila, ki v določenih okoliščinah kaznujejo bolnišnico, če je pacient ponovno sprejet v 30 dneh. To naj bi odvrnilo od zgodnjega odpusta, kar se pogosto uporablja za povečanje stopnje zasedenosti postelj.
Poleg tega mora bolnišnica del plačila DRG deliti del rehabilitacijske ustanove ali izvajalca zdravstvenega varstva na domu, če pacienta odpelje v bolnišnično rehabilitacijsko ustanovo ali z zdravstveno podporo na domu.
Ker lahko bolnika prej odpustijo iz bolnišnice s storitvami bolnišnične rehabilitacijske ustanove ali domačega zdravstvenega varstva, je v bolnišnici to nestrpno, ker je večja verjetnost, da bo s plačilom DRG zaslužil. Vendar Medicare zahteva, da si bolnišnica del plačila DRG deli z rehabilitacijsko ustanovo ali ponudnikom zdravstvenega varstva na domu, da nadomesti dodatne stroške, povezane s temi storitvami.
Plačilo IPPS na podlagi DRG pacienta Medicare vključuje tudi ambulantne storitve, ki jih je bolnišnica (ali subjekt v lasti bolnišnice) bolniku zagotavljala v treh dneh pred hospitalizacijo. Ambulantne storitve so običajno zajete v delu B Medicare, vendar je to izjema od tega pravila, saj plačila IPPS prihajajo iz dela A Medicare.
Kako DRG določa, kakšna bolnišnica se plača