Zdravila za zdravljenje raka, ki se je razširil na kosti

Vsebina

• Kostne metastaze v primerjavi s kostnim rakom
• Rak, ki se lahko razširi na kosti
• Vrste kostnih metastaz
• Zapleti zaradi kostnih metastaz
• Zdravljenje kostnih metastaz
• Zdravila za kostne metastaze (sredstva za spreminjanje kosti)
• Bisfosfonati (Zometa)
• Denosumab (Xgeva in Prolia)
• Smernice za sredstva, ki spreminjajo kost z metastazami v kosteh
• Pred začetkom zdravljenja
• Bottom Line o zdravilih, ki spreminjajo kost za metastaze v kosteh iz trdnih tumorjev

Rak, ki se je razširil na kosti (kostne metastaze), je zelo pogost in lahko povzroči veliko bolečine in invalidnosti zaradi zlomov in drugih zapletov. V zadnjih letih so zdravila, imenovana sredstva za spreminjanje kosti, pri mnogih vrstah raka priporočena za zdravljenje kostnih metastaz takoj, ko so diagnosticirani. V tej nastavitvi ta zdravila ne le zmanjšujejo tveganje za zlome, ampak lahko v nekaterih primerih izboljšajo preživetje.

Kot sekundarno korist imata obe kategoriji zdravil za spreminjanje kosti lastnosti proti raku. Kaj morate vedeti o zdravilih, kot sta Zometa in denosumab, če živite z metastatskim rakom?

Kostne metastaze v primerjavi s kostnim rakom

Ko ljudje slišijo o raku v kosteh, je to lahko zelo zmedeno. Večino časa, ko ljudje govorijo o "kostnem raku", se sklicujejo na kostne metastaze; raka, ki se je začel v drugem predelu telesa in se razširil na kosti. Medtem ko ti ljudje lahko uporabljajo izraz "kostni rak", raki, ki se širijo na kosti, ne veljajo za kostni rak. Na primer, rak dojke, ki se je razširil na kosti, se ne imenuje kostni rak, temveč "metastatski rak dojke v kosti" ali rak dojke s kostnimi metastazami. Primarni kostni rak je veliko manj pogost kot kostne metastaze. Pod mikroskopom bi kostni rak pokazal rakave kostne celice. Nasprotno pa so pri kostnih metastazah rakave celice v kosti enako tkivo kot prvotni rak; rakave celice dojk v primeru raka dojke, rakave pljučne celice v kosti (s pljučnim rakom) itd.

Pri primarnem kostnem raku je običajno en tumor v eni kosti. Pri kostnih metastazah pogosto obstajajo dokazi o raku na različnih predelih kosti ali v več različnih kosteh.

Rak, ki se lahko razširi na kosti

Obstaja veliko vrst raka, ki se lahko razširijo na kosti, najpogostejši pa so rak dojke, pljuč, rak prostate in multipli mielom. Drugi raki, ki se lahko razširijo na kosti, so rak ledvic, rak želodca, rak mehurja, maternice, rak ščitnice in kolorektalni rak.

Kostne metastaze se pojavijo pri približno 70 odstotkih žensk z metastatskim rakom dojke (kosti so najpogostejše mesto metastaz), kostne metastaze zaradi raka dojke pa so pomemben vzrok za bolečino in invalidnost teh žensk (in moških). Za mnoge od teh ljudi so kostne metastaze prvi znak, da se je rak po letih ali celo desetletjih remisije ponovil. Nekatera hormonska zdravljenja raka dojke (na primer zaviralci aromataze) lahko privedejo do izgube kosti in dodatno zapletejo težavo. Najpogostejše kosti, na katere se širi rak dojke, so hrbtenica, rebra, medenica ter kosti nadlahtnic in rok.

Pogoste so tudi kostne metastaze zaradi pljučnega raka, ki prizadenejo približno 30 do 40 odstotkov ljudi z napredovalim pljučnim rakom. Kosti, ki so najpogosteje prizadete, so hrbtenica, medenica ter kosti zgornjega dela nog in rok. Pljučni rak je dokaj edinstven, saj se lahko pojavijo metastaze na kosteh v rokah in nogah. Med ljudmi z metastazami v kosteh zaradi pljučnega raka bo od 22 do 59 odstotkov doživelo "z okostjem povezan dogodek", kot je zlom.

Kostne metastaze so pogoste tudi pri napredovalem raku prostate. Tako kot pri ženskah z rakom dojk lahko tudi hormonsko zdravljenje s terapijo za odvzem androgena oslabi kosti. Štirje od petih moških z metastatskim rakom prostate bodo imeli metastaze v kosti. Pogosta mesta metastaz so boki, hrbtenica in medenične kosti.

Pogoste so tudi kostne metastaze z multiplim mielomom. Na rentgenskem posnetku kosti dobijo videz moljcev.Ko multipli mielom vdre v kosti, rakave celice zavirajo celice, ki tvorijo kosti (osteoblasti), in stimulirajo kostne celice, ki razgrajujejo kosti (osteoklasti). Večkratni mielom običajno najdemo v večjih kosteh, kot so hrbtenica, lobanja, medenica, rebra in večje kosti nog.

Vrste kostnih metastaz

Obstajata dve primarni vrsti kostnih metastaz: osteolitična in osteoblastična. Z osteolitičnimi metastazami tumor povzroči razgradnjo (lizo) kosti. Osteolitične metastaze so opažene tako pri multipli mielomi kot pri solidnih tumorjih, kot je rak dojke. Osteoblastične metastaze povzročijo povečano proizvodnjo kosti in so najpogostejše pri raku prostate. Večina rakov ima obe vrsti kostnih metastaz, čeprav je 80 do 85 odstotkov metastaz z rakom dojke osteolitičnih. Zlomi se pogosteje pojavijo v kosteh z osteolitičnimi metastazami kot osteoblastičnimi metastazami.

Zapleti zaradi kostnih metastaz

Kostne metastaze vam lahko močno zmanjšajo kakovost življenja z rakom, vendar novejša zdravljenja mnogim pomagajo. Kostne metastaze ne pomenijo samo, da se je rak razširil in ni več ozdravljiv, ampak lahko privede do več zapletov.

Bolečina v kostnih metastazah je lahko zelo močna in pogosto zahteva zdravljenje z narkotičnimi blažilci bolečin skupaj s protivnetnimi zdravili.

Kostne metastaze prav tako povečajo možnost zloma na predelih kosti, ki jih tumor oslabi. Ko pride do zloma kosti z metastatskim rakom, se to imenuje patološki zlom. Pri zelo blagih poškodbah se lahko pojavijo patološki zlomi. Kostne metastaze lahko poleg tega, da nalagajo zlome, otežijo celjenje zlomljenih kosti.

Ko se pojavijo metastaze v spodnjem delu hrbtenice, se lahko pojavi nujno stanje, imenovano stiskanje hrbtenjače. Rak v vretencih lahko povzroči njihovo propad in stiskanje živcev, ki potujejo od hrbtenjače do spodnje polovice telesa. Simptomi vključujejo bolečine v hrbtu, ki sevajo po nogi, šibkost in otrplost nog ter izgubo nadzora nad črevesjem in / ali mehurjem. Nujno zdravljenje z obsevanjem ali operacijo lahko stabilizira hrbtenico, da se prepreči trajna invalidnost.

Zaradi sproščanja kalcija iz uničenih odsekov kosti v krvni obtok se lahko pojavi maligna hiperkalciemija ali visoka raven kalcija v krvi. Menijo, da bo 10 do 15 odstotkov ljudi z napredovalim rakom trpilo ​​zaradi tega stanja (ki ima poleg kostnih metastaz tudi druge vzroke).

Izguba gibljivosti zaradi zlomov ne samo, da zmanjša vašo kakovost življenja, temveč vas lahko ogrozi tudi zaradi drugih težav. Tveganje za nastanek krvnih strdkov pri ljudeh z rakom je že povečano, nepremičnost pa povečuje tveganje za nastanek globokih venskih tromboz ali pljučnih embolij

Zdravljenje kostnih metastaz

Trenutno je na voljo veliko različnih možnosti za zdravljenje kostnih metastaz. Nekatera splošna zdravljenja metastatskega raka lahko zmanjšajo tudi kostne metastaze. Ta zdravljenja lahko vključujejo kemoterapijo, ciljno usmerjene terapije, monoklonska protitelesa in zdravila za imunoterapijo. Obstajajo tudi tretmaji, ki posebej obravnavajo kostne metastaze. Tej vključujejo:

• Radioterapija: Radioterapija je lokalna terapija, ki lahko znatno zmanjša bolečino in verjetnost zloma.
• Radiofarmacevtski izdelki: Radiofarmacevtika je zdravilo, pri katerem je delček sevanja pritrjen na drugo kemikalijo, ki jo lahko nato vbrizgamo v krvni obtok. Primeri vključujejo stroncij-89 in radij-223. Ker se ti delci sevanja po krvnem obtoku prenašajo do vseh kosti v telesu, so lahko še posebej učinkoviti za ljudi z veliko ali razširjenimi metastazami.
• Operacija: Za stabilizacijo zloma ali stabiliziranje poškodovanih kosti za preprečitev zloma bo morda potrebna operacija.
• Stereotaktična radioterapija telesa (SBRT) in terapija s protonskimi žarki: Za posamezne ali le nekaj zasevkov (oligometastatska bolezen) se lahko izkoreninjenje zasevkov z zdravljenjem, kot je stereotaktična radioterapija telesa ali protonska terapija, opravi s kurativnim poskusom, vendar je to zelo redko.
• Sredstva za spreminjanje kosti: O njih bomo razpravljali v nadaljevanju.

Zdravila za kostne metastaze (sredstva za spreminjanje kosti)

Obstajata dva osnovna razreda zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje kostnih metastaz. Sem spadajo bisfosfati (kot je Zometa) in denosumab. Sredstva za spreminjanje kosti so priporočljiva vsem, ki imajo raka dojke z metastatskim učinkom na kosti in se pogosto uporabljajo tudi pri drugih trdnih tumorjih (kot je pljučni rak). Druga zdravila (na primer radioterapija) so običajno potrebna skupaj z zdravili za nadzor bolečine.

Sredstva za spreminjanje kosti lahko ljudem z rakom pomagajo na več načinov.

• Lahko okrepijo kosti, ki jih prizadenejo metastaze, da zmanjšajo bolečino in tveganje za zlome
• Številna zdravljenja raka dojke in raka prostate lahko povečajo tveganje za osteoporozo in skupaj s kostnimi metastazami ljudi nagnijo k zlomom. To je še posebej pomembno, saj ljudje zdaj dlje živijo z rakom.
• Zaradi svojih učinkov na mikrookolje kosti lahko sredstva za spreminjanje kosti zmanjšajo tveganje za nastanek kostnih metastaz (pri raku dojk in morda doslej raku prostate). Tveganje za kostne metastaze se je zmanjšalo za do tretjino, umrljivost pa za eno šestino.
• V nedavnih študijah, ki preučujejo povzročitelje sprememb kosti s pljučnim rakom, se zdi, da lahko ta zdravila izboljšajo preživetje brez napredovanja bolezni.

Bisfosfonati (Zometa)

Bisfosfonati so zdravila, ki so bila najprej uporabljena za zdravljenje osteoporoze, kasneje pa so pomagala pri metastazah v kosteh. Kadar se uporabljajo za raka, ki so se razširili na kosti, lahko opravljajo dvojno dolžnost. Ne samo, da lahko zmanjšajo izgubo kosti, ampak imajo tudi učinke proti raku. Delujejo tako, da zavirajo razgradnjo kosti, da izboljšajo kostno gostoto.

Bisfosfonati, ki se najpogosteje uporabljajo za metastaze v kosteh, vključujejo:

• Zometa (zoledronska kislina): Zometa je intravensko zdravilo, ki se uporablja za kostne metastaze iz številnih različnih vrst raka.
• Aredia (pamidronat): Aredia je intravenski bisfosfonat. Odobren je za rak dojke in multipli mielom.

Najpogostejši neželeni učinki zdravila Zometa in Aredia so blagi gripi podoben sindrom v prvih dneh po infuziji. Drugi manj pogosti neželeni učinki difosfonatov, ki se dajejo intravensko, lahko vključujejo poškodbe ledvic, nizko raven kalcija, bolečine v mišicah, sklepih in / ali kosteh (ki se lahko pojavijo kadar koli po zdravljenju), nenavadne zlome stegnenice in atrijsko fibrilacijo. Bisfosfonati morda niso priporočljivi za ljudi z ledvično boleznijo.

Občasen, a resen neželeni dogodek, povezan z uporabo zdravila Zometa (in drugih bisfosfonatov), ​​je osteonekroza čeljusti. Za to stanje je značilna progresivna razgradnja kosti na spodnji ali spodnji čeljusti in je lahko zahtevno. Ni natančno znano, kako pogosto se stanje pojavi, vendar je bilo pri ženskah, zdravljenih z Zometo, ugotovljeno približno 2 odstotka tveganja kot pomožno zdravljenje raka dojke v zgodnji fazi. Osteonekroza se lahko pojavi pri katerem koli zdravilu iz kategorije bisfosfonatov, vendar 94 odstotkov primerov odkrijejo intravenska zdravila difosfonata, pri peroralnih zdravilih pa je zelo redko.

Osteonekroza čeljusti je bolj verjetna, če ljudje trpijo za boleznijo dlesni, imajo slabo zobno higieno ali če opravijo zobozdravstvene postopke, kot je odstranjevanje zob. Obstaja nekaj dokazov, da lahko načrtovanje pregleda zob vsake tri mesece in uporaba preventivnih antibiotikov za postopke, kot je odstranjevanje zoba, zmanjša tveganje. Možnosti zdravljenja vključujejo kombinacijo kirurgije, izpiranja, antibiotikov in zdravljenja s hiperbaričnim kisikom.

Bisfosfonati so odobreni tudi za ženske v postmenopavzi z zgodnjim stadijem raka dojke. V kliničnih preskušanjih je bilo ugotovljeno, da Zometa zmanjšuje tveganje za razvoj kostnih metastaz za tretjino in tveganje smrti za eno šestino.

Denosumab (Xgeva in Prolia)

Xgeva in Prolia (denosumab) je monoklonsko protitelo (umetno protitelo), ki lahko zmanjša zaplete (na primer zlome), povezane s kostnimi metastazami. Obstajata dve formulaciji tega zdravila, ki imata nekoliko različne indikacije za raka. Dajejo se z injekcijo vsake štiri tedne.

Denosumab deluje tako, da se veže na receptor na beljakovini (RANKL) in ga inaktivira, ki uravnava prenovo kosti. V kosteh obstajata dve glavni vrsti celic: osteoblasti, ki povzročajo rast kosti, in osteoklasti, ki razgrajujejo kosti. Denosumab zavira osteoklaste in poveča gostoto kosti.

V pregledu študij iz leta 2016 je bil denosumab ovrednoten v treh ločenih kliničnih preskušanjih, ki so preučevali njegovo vlogo pri raku dojke, raku na prostati, in v tretji študiji z ljudmi z multiplim mielomom ali solidnimi tumorji, ki niso rak dojke ali prostate. Pri raku dojke in raku prostate je bil denosumab boljši od Zomete pri zmanjšanju tveganja zlomov, povezanih s kostnimi metastazami. Z multiplim mielomom in drugimi solidnimi tumorji (takšen denosumab je bil približno enako učinkovit kot Zometa.

Študija iz leta 2015 je pri pljučnem raku pokazala, da je denosumab v primerjavi z Zometo zmanjšal tveganje za zlom za 17 odstotkov. Zdi se tudi, da upočasni razvoj kostnih metastaz, zmanjša rast skeletnih tumorjev in izboljša čas preživetja za malo več kot mesec dni.

Ugotovljeno je bilo tudi, da denosumab zmanjšuje tveganje za zdravljenje osteoporoze, povezane z zdravljenjem raka dojke in raka prostate (povezano z uporabo zaviralcev aromataze pri raku dojke in terapijo za odvzem androgena pri raku prostate),

Neželeni učinki denosumaba so podobni bisfosfonatom, vendar je verjetno, da bodo ta zdravila pri dolgotrajni uporabi povzročila nizko raven kalcija. Zaradi tega je pogosto priporočljivo jemati dodatek kalcija in vitamina D. Za razliko od bisfosfonatov se lahko denosumab uporablja pri ljudeh z okvarjenim delovanjem ledvic. Kot pri bisfosfonatih tudi pri teh zdravilih obstaja majhno tveganje za osteonekrozo čeljusti.

Smernice za sredstva, ki spreminjajo kost z metastazami v kosteh

Študije o povzročiteljih modifikacij kosti so privedle do vzpostavitve smernic za nekatere vrste raka.

Pri metastatskem raku dojke s kostnimi metastazami smernice Ameriškega združenja za klinično onkologijo iz leta 2017 priporočajo, da se ženske takoj po odkritju kostnih metastaz zdravijo z enim od naslednjih zdravil:

• Xgeva ali Prolia 120 mg subkutano vsake 4 tedne
• Aredia 90 mg IV vsake 3 do 4 tedne
• Zometa 4 mg IV vsakih 12 tednov ali vsake 3 do 4 tedne

Pri raku prostate so smernice klinične prakse iz leta 2017 tudi priporočale, da se sredstva za spreminjanje kosti začnejo izvajati v času diagnoze kostnih metastaz. Možnosti vključujejo:

• Xgeva / Prolia (denosumab) 120 mg subkutano vsake 4 tedne
• Zometa 4 mg IV vsakih 12 tednov ali vsake 3 do 4 tedne

Vse druge solidne tumorje s kostnimi metastazami je mogoče zdraviti z enim od naslednjih:

• Zometa 4 mg IV vsake 3 do 4 tedne
• Denosumab 120 mg subkutano vsake 4 tedne

Pred začetkom zdravljenja

Pred začetkom zdravljenja bodisi z denosumabom bodisi z bisfosfonati je priporočljivo, da ljudje opravijo temeljit zobozdravniški pregled, da bi našli dokaze o bolezni dlesni, in da pred začetkom uporabe teh zdravil opravijo kakršno koli zobozdravstveno delo.

Bottom Line o zdravilih, ki spreminjajo kost za metastaze v kosteh iz trdnih tumorjev

Kostne metastaze so za mnoge ljudi z metastatskim rakom izziv in lahko zmanjšajo kakovost vašega življenja in preživetja. Sredstva za spreminjanje kosti so razmeroma nov pristop in jih zdaj priporočajo že zgodaj po diagnozi kostnih metastaz pri mnogih vrstah raka.

Bisfosfonati, kot sta Aredia in Zometa, lahko zmanjšajo tveganje za zlome in s tem vzrok za bolečino in nepremičnost. Denusomab je učinkovit tudi pri zmanjševanju zlomov in je lahko nekoliko boljši od bisfosfonatov pri raku dojk in prostate. Oba razreda zdravil imata občasno tveganje za osteonekrozo čeljusti, pred začetkom uporabe teh zdravil pa je priporočljiv natančen zobozdravniški pregled, ki išče znake bolezni dlesni.

Poleg zmanjšanja tveganja zlomov lahko ta zdravila pomagajo popraviti izgubo kosti zaradi hormonskih terapij, ki se uporabljajo za rak dojk in prostate. Zdi se, da imata IV difosfonati in denosumab pomembno delovanje proti raku, kar povečuje koristi za ljudi, ki se odločijo za uporabo teh zdravil. Pravzaprav se poleg ljudi z metastatskim rakom dojke Zometa zdaj priporoča tudi za zgodnji stadij raka dojke kot pomožno zdravljenje, s čimer se zmanjša možnost, da se rak dojke najprej razširi na kosti.