Kako deluje maksimum brez žepa

Vsebina

• Kako največ izven žepa Običajno Deluje
• Pravila izven žepa so bila pred letom 2014 precej spremenjena
• Zakon o cenovno dostopni oskrbi in maksimumi izven žepa
• Kako se zaščitim?

Najvišji znesek zdravstvenega zavarovanja je največji znesek, ki ga boste morali vsako leto plačati za stroške svojega zdravstvenega varstva, ob predpostavki, da prejmete oskrbo, ki jo krije vaš zavarovalni načrt, in uporabljate bolnišnice in zdravnike v omrežju.

Ko plačate toliko odbitkov, sofinanciranja in sozavarovanja, da dosežete svoj maksimum iz žepa, vaša zdravstvena zavarovalnica do konca tega leta plača celotno ostalo zdravstveno oskrbo v omrežju. (upoštevajte, da Original Medicare nima največjega izvlečka, zato informacije v tem članku ne veljajo za Original Medicare).

Čeprav je maksimum iz žepa namenjen omejevanju vašega finančnega tveganja, ko imate visoke stroške zdravstvenega varstva, zdravstveno zavarovalnico izpostavlja večjemu finančnemu tveganju. Torej so zdravstvene zavarovalnice razvile kreativne tehnike za zmanjšanje tega tveganja. Te tehnike včasih povzročajo zmedo glede tega, kaj šteje za vaš maksimum iz žepa, kaj vaša zdravstvena zavarovalnica plača po tem, ko ste ga dosegli, in kolikšna je v resnici omejitev iz žepa.

Kako največ izven žepa Običajno Deluje

Oglejmo si primer: imate odštetje 1000 USD, sozavarovanje 20% in omejitev izven žepa 5000 USD na leto.d

Zlomiš si gleženj. Tisto noč ste odpeljani na operacijo. Vaše kirurško mesto se okuži. En teden ste v bolnišnici, imate dve operaciji in še tri tedne doma prejemate antibiotike z domačo zdravstveno oskrbo.

Tukaj je opisano, kako bi se računi zložili brez maksimum iz žepa v primerjavi s največ 5000 $:

• Vaš račun za nujno sobo je 4.000 USD.
• Brez omejitve iz žepa plačate 1.000 USD odbitka in 600 USD v sozavarovanju.
• Z omejitvijo iz žepa plačate enakih 1000 USD odbitka in 600 USD v sozavarovanju.
• Vaš račun v bolnišnici znaša 40.000 USD.
• Brez omejitve iz žepa plačate 8.000 USD sozavarovanja (20%).
• Z omejitvijo iz žepa plačate le 3.400 USD. Dosegli ste maksimum iz žepa in nehate plačevati (skupno 5000 USD izhaja iz vaše odbitne franšize v višini 1000 USD, 600 USD za obisk ER in 3.400 USD za bolniški račun).
• Vaš račun za zdravstveno oskrbo na domu znaša 3000 USD.
• Brez omejitve iz žepa plačate 600 USD sozavarovanja.
• Z omejitvijo iz žepa ne plačate ničesar. Vaša zdravstvena zavarovalnica plača celotne stroške vašega zdravstvenega varstva na domu, ker ste že dosegli maksimum iz žepa.
• Skupni stroški vašega zlomljenega gležnja znašajo 47.000 USD.
• Brez omejitve iz žepa plačate 10.200 USD; vaša zavarovalnica plača 36.800 USD.
• Z omejitvijo iz žepa plačate 5000 USD; vaša zavarovalnica plača 42.000 USD.
• Pozneje v letu potrebujete več zdravstvenih storitev.
• Brez omejitve iz žepa bi plačali 20-odstotno sozavarovanje.
• Z omejitvijo izven žepa ne plačate ničesar, ker ste že dosegli svoj maksimum za leto.

Ta primer jasno kaže, kako pomemben je maksimum iz žepa. Brez tega bi še naprej za vedno plačevali odstotek svojih zdravstvenih stroškov. Ker pa imajo tako rekoč vsi zdravstveni načrti pokrovčke izven žepa, imajo ljudje z obsežnimi zdravstvenimi potrebami v določenem obdobju med letom 100-odstotno pokritost s svojimi zdravstvenimi načrti in jim ni treba začeti znova, ko niso žepne stroške do naslednjega leta.

Pravila izven žepa so bila pred letom 2014 precej spremenjena

V zgornjem primeru vam je omejitev izven žepa v višini 5000 dolarjev prihranila veliko denarja, vendar je zdravstveno zavarovalnico stala toliko kot vas. Preden je zakon o dostopni oskrbi uvedel zvezne omejitve stroškov iz lastnega žepa, so nekatere zdravstvene zavarovalnice uporabljale različne strategije, da bi ohranile svoje stroške (in premije) čim nižje. Te prilagoditve so na vas preložile več stroškov zdravstva: plačate več, oni pa manj. Za to so zavarovalnice uporabile tri osnovne tehnike, nobena od njih po zaslugi ACA ni več dovoljena:

1. Brez odbitka v maksimum iz žepa. Prva tehnika vam je otežila doseganje meje, saj vseh svojih zdravstveno potrebnih stroškov ni pripisala maksimumu iz žepa. Recimo, da pravila vašega zdravstvenega načrta odbitka ne pripisujejo vašemu maksimumu iz žepa. Če bi imeli odštetje 1000 USD in največ 5000 USD iz žepa, bi morali dejansko plačati 6000 USD, preden bi vaša zavarovalnica začela pobirati 100 odstotkov stroškov. Študija HealthPocket-a iz leta 2013 je pokazala, da 38 odstotkov zasebno kupljenih zdravstvenih načrtov odbitka ni pripisalo maksimumu iz žepa.
2. Še naprej zahtevajo predplačila po doseženi najvišji meji. Pri drugi tehniki vam zavarovalnica ni plačala 100 odstotkov stroškov zdravstvenega varstva, potem ko ste dosegli omejitev iz žepa.

• Na primer, zdravstveni načrt je morda zahteval, da še naprej plačujete predplačilo vsakič, ko obiščete zdravnika, čeprav ste že dosegli maksimum iz žepa. V tem primeru bi vas doseganje maksimuma zaščitilo pred plačilom sozavarovanja do konca leta, ne pa tudi pred plačilom doplačil. Naučite se razlike med doplačili in sozavarovanjem.
• Nekateri zdravstveni načrti so izključili sozavarovanje zdravil na recept iz lastnega maksimuma. V tem primeru bi morali še naprej plačevati svoj delež stroškov recepta, tudi ko ste dosegli omejitev iz žepa. Če bi imeli 30-odstotno sozavarovanje za zdravila in bi bili na visoko cenovnem biološkem zdravilu, ki stane 30.000 dolarjev na leto, bi za to zdravilo plačali 9.000 dolarjev, čeprav bi imeli največ 5.000 dolarjev. [Upoštevajte, da del D Medicare nima največjega iznosa, kar velja, ne glede na to, ali je načrt kupljen sam ali je integriran s načrtom Medicare Advantage. Torej, čeprav morajo načrti Medicare Advantage stroške iz lastnega žepa omejiti na največ 6700 ameriških dolarjev, to ne vključuje stroškov zdravil; ACA tega ni spremenil.]

1. V isti politiki je več maksimumov iz žepa. Tretja tehnika je ustvarila ločene maksimume za različne dele vašega zdravstvenega zavarovanja. Najpogostejši primer je imel najvišji izkoristek za zdravila na recept in ločen maksimum izven žepa za vse ostalo.

• Po tem, ko ste dosegli omejitev za drogje zavarovalnica pokrila 100% stroškov vaših receptov, vi pa ste še naprej plačevali svoj delež stroškov, ki niso povezani z zdravili. Ko ste dosegli maksimum iz žepa za vse ostale kritje, zavarovalnica vam je pokrila 100% stroškov zdravstvenega varstva brez zdravil, vi pa ste še naprej plačevali svoj delež stroškov drog, razen če ste izpolnili tudi najvišji možni znesek za zdravila.
• Zdravstvena zavarovalnica vam ni pokrila 100 odstotkov zdravstvene oskrbe, dokler je niste dosegli oboje meje iz žepa. Če je bila vsaka omejitev 5000 USD, ste plačali 10.000 USD, preden je zdravstveni načrt začel plačevati 100 odstotkov.

Kot je bilo omenjeno zgoraj, del Medicare Del D. še vedno ne omejuje stroškov iz lastnega žepa. Večina načrtov Medicare Advantage vključuje integrirano pokritje dela D, vendar stroški drog vpisanih ne štejejo v mejo izven žepa načrta. To se razlikuje od tega, kako omejitve izven žepa delujejo za načrte, ki niso Medicare: Ker so zdravila na recept bistvena korist za zdravje, se stroški iz žepa zanje štejejo v največji možni znesek v načrtu za tiste, ki niso Politike Medicare.

Zakon o cenovno dostopni oskrbi in maksimumi izven žepa

Te tehnike za zmanjševanje tveganja so ne samo zmedle potrošnike, temveč so ljudem pustile tudi občutek, da so bili z njimi krivično ravnani. Konec koncev, če ste imeli iz žepa največ 5000 dolarjev, zakaj bi potem morali plačati 9000 dolarjev iz žepa za zdravila na recept, ki jih zajema vaš zdravstveni načrt? Zakonodajalci so se na to frustracijo potrošnikov odzvali z ureditvijo mejnih vrednosti zdravstvenega zavarovanja.

Zakon o cenovno dostopni oskrbi omogoča, da so maksimumi iz žepa manj zapleteni. Določa omejitev, koliko lahko znaša maksimum iz žepa vsako leto (omejitev se vsako leto indeksira v letnem obvestilu o ugodnostih in plačilnih parametrih, ki ga objavi HHS). Zahteva, da se odbitki, doplačila in sozavarovanja pripišejo meji izven žepa. Ta zahteva odpravlja tehniko za zmanjševanje tveganja številka ena za zdravstvenih zavarovalnic.

ACA zahteva, da zdravstveni načrti do konca leta plačajo 100% stroškov za kritje bistvenih zdravstvenih koristi ponudnikov storitev v omrežju, ko je dosežena meja iz lastnega žepa. Ta zahteva odpravlja tehniko številka dve.

ACA zahteva tudi načrte, da se določi en maksimum iz žepa, ki velja za vse bistvene koristi za zdravje, zato ločeni najvišji maksimumi za zdravila na recept niso dovoljeni - tehnika odstranjevanja številka tri (kot je navedeno zgoraj, to ne veljajo za kritje zdravil na recept v skladu z načrti Medicare Advantage).

Leta 2020 zdravstveni načrti, ki niso stari, ne smejo presegati 8.150 ameriških dolarjev za posameznika ali 16.300 ameriških dolarjev za družino (in posamezne meje izven žepa morajo biti vključene v družinske zdravstvene načrte, zato od enega samega družinskega člana ni mogoče zahtevati, da plača več kot 8.150 USD). Kot vedno velja, da imajo lahko zdravstveni načrti meje izven žepa precej pod temi zneski (in mnogi jih imajo), vendar ne nad njimi.

Leta 2021 formula za indeksiranje zahteva, da se omejitve iz žepa povečajo na 8.550 dolarjev za posameznika in 17.100 dolarjev za družino, čeprav bi se te številke lahko nekoliko spremenile, preden bodo dokončno oblikovane.

ACA je prav tako ustvaril subvencijo za zdravstveno zavarovanje, ki znižuje maksimum iz žepa za upravičene ljudi skromnih sredstev. Te ugodnosti, ki se imenuje zmanjšanje delitve stroškov, zvezna vlada ne financira več, vendar je še vedno na voljo vsem upravičenim vpisnikom, ki v borzi kupijo srebrne zdravstvene načrte.

Subvencija in večina zaščite potrošnikov ACA se je začela 1. januarja 2014. Vendar pa nekaterim zdravstvenim načrtom večjih skupin ni bilo treba v celoti upoštevati pravil iz lastnega žepa do načrtovanih let, ki se začnejo 1. januarja 2015 ali pozneje ( če so ločeno upravljali z zdravstvenim varstvom in kritjem na recept, so jim leta 2014 dovolili, da imajo ločene mejne vrednosti za žep). Vnaprejšnjim načrtom ni treba upoštevati vseh pravil ACA, zato lahko še naprej uporabljajo svoja stara pravila glede največjih možnih količin. V državah, ki jim še vedno omogočajo obstoj, lahko tudi grandmotherov načrti še naprej uporabljali svoje maksimume izven žepa pred ACA.

Kako se zaščitim?

Ne zazibajte se v samozadovoljstvo, ker obstaja zaščita potrošnikov. Še vedno boste plačali nekaj stroškov, ki jih boste plačali po tem, ko boste dosegli maksimum iz žepa. Tej vključujejo:

• Stvari, za katere se odloči vaš zdravstveni načrt, niso medicinsko potrebne.
• Storitve, za katere niste pravilno pridobili predhodnega dovoljenja, tudi če se jim zdi zdravstveno potrebno in bi sicer bile zajete.
• Obračunani bilančni delež in delitev stroškov za zdravstveno varstvo zunaj omrežja.
• Stvari, ki niso zajete v vašem zdravstvenem načrtu, kot je lepotna kirurgija.
• Delitev stroškov za stvari, ki se ne štejejo za bistvene koristi za zdravje. Te nebistvene koristi so dodatne ugodnosti, ki jih vaš zdravstveni načrt ni nujen, vendar se odloči.
• Vaše premije za zdravstveno zavarovanje.

Vsak zdravstveni načrt vsebuje povzetek koristi in pokritosti ali povzetek opisa načrta, ki podrobno opisuje, kakšna je omejitev iz žepa, pa tudi, kaj zanjo in kaj ne velja. Upoštevajte to, ko primerjate načrte med odprtim vpisom ali ko kupujete zdravstveno zavarovanje. Pokličete lahko tudi svoj zdravstveni načrt in vprašate.

Nič neetično ni v tem, da zdravstvene zavarovalnice poskušajo omejiti svoje tveganje, če delujejo v skladu z zakonom in jasno pojasnjujejo pogoje politike. Breme je na ti da boste popolnoma razumeli pravila svojega zdravstvenega načrta. Razumeti morate, koliko bi lahko bili pripravljeni za vsako leto, da boste lahko ustrezno financirali in izdelali načrte za nepredvidljive dogodke v najslabšem primeru.