Vsebina
- Zakaj vprašanje izbirne kirurgije ljudi zmede
- Primeri izbirne kirurgije in medicinsko nujne kirurgije
- Siva območja
Ulov je v tem, da bo večina zdravstvenih načrtov plačala le izbirno operacijo, ki je zdravstveno potrebna, in mnenje vaše zdravstvene zavarovalnice o tem, kaj je zdravstveno potrebno, se lahko razlikuje od mnenja vašega kirurga.
Zakaj vprašanje izbirne kirurgije ljudi zmede
Ljudje mislijo, da zdravstveno zavarovanje ne bo plačalo izbirne kirurgije, ker zamenjujejo izraz "izbirni" z izrazom "ni nujno medicinsko". Niso ista stvar.
Izbirna operacija je kirurški postopek, ki ga lahko izberete (izvoljen) imeti ali se odločiti, da ne bo. Nekatere izbirne operacije so medicinsko potrebne; nekateri niso.
Vsak zdravstveni načrt bo imel nekoliko drugačno opredelitev medicinsko potrebnih. Vendar je na splošno medicinsko potreben kirurški postopek:
- Zdravi ali diagnosticira bolezen, poškodbo, deformacijo, bolezen ali pomembne simptome, kot so hude bolečine.
- Morda bo vaše telo moralo delovati tako, kot naj bi delovalo, ali čim bližje temu.
Primeri izbirne kirurgije in medicinsko nujne kirurgije
- Izbirna in zdravstveno potrebna: Imate hud artritis kolena. Preizkusili ste tretmaje, kot so injekcije sklepov, nesteroidna protivnetna zdravila, in celo izgubili nekaj teže. Težko se povzpnete in spustite po stopnicah pred verando. Vaš ortopedski kirurg pravi, da potrebujete zamenjavo kolena. Operacijo načrtujete za naslednji september, ker vnuki poleti prihajajo na obisk in med njihovim obiskom nočete okrevati.
- Operacija je medicinsko nujna, ker jo potrebujete, da bo vaše koleno delovalo čim bližje načinu, kako naj bi delovalo. Operacija je izbirna, ker se lahko odločite, da jo odložite do septembra, se odločite za naslednji teden ali odloči se, da se mu popolnoma odpoveš in samo kotališ in te boli. Večina zdravstvenih načrtov bi pokrivala to operacijo.
- Neizbirne in medicinsko potrebne: V lovski nesreči ste ustreljeni v vrat. Izgubite veliko krvi in imate težave z vzdrževanjem dihalnih poti. S helikopterjem vas odpeljejo v travmatološki center, kjer vas hitro odpeljejo na operacijo.
- Ta nujna operacija ni bila izbirna. Če bi se odločili za operacijo, bi hitro umrli. Operacije ni bilo mogoče preložiti. Pravzaprav ste imeli srečo, da ste v operacijsko sobo sploh prišli živi. Operacija je bila medicinsko potrebna za nadzor krvavitve, zaščito dihalnih poti in sanacijo škode, ki jo je povzročila strelna rana.
- Izbirni, vendar ne medicinsko potrebni: Opažate znake staranja in se ne počutite dobro glede svojega izgleda. Preizkusili ste botox in dermalna polnila, vendar se vam zdi, da bi lahko izgledali bolje. Plastični kirurg nakazuje, da je edini postopek, ki bo verjetno povzročil želeni učinek, popolna lifting obraza. Razporedite ga za naslednji mesec.
- Dvig obraza ni medicinsko potreben, ker vaš obraz deluje povsem v redu. Lahko pravilno zaprete in odprete veke, hrano vstavite v usta in jo tam hranite ter dihate v redu. Prenova obraza je izbirna, ker se lahko odločite, da jo boste imeli, ali pa, da je ne boste imeli. In večina zdravstvenih načrtov bi to operacijo zanikala, ker medicinsko ni nujna. Verjetno ga boste morali plačati sami.
Večina zdravstvenih načrtov bo zajemala izbirne kirurgije, ki so medicinsko potrebne, če upoštevate zdravstvena pravila zdravstvenega načrta. Če vaš zdravstveni načrt zahteva predhodno odobritev, ga prejmite. Če vaš zdravstveni načrt zahteva, da uporabite ponudnika omrežja in / ali dobite napotnico od svojega zdravnika primarne zdravstvene oskrbe. Če se v vašem zdravstvenem načrtu ne strinjate, da je operacija zdravstveno potrebna, je verjetno ne boste plačali.
Tudi kadar zdravstveni načrt zajema izbirno operacijo, le redko plača 100% stroškov. Za izbirni kirurški poseg bi morali veljati dogovori o delitvi stroškov v zdravstvenem načrtu, zato boste morda morali plačati odštetje ali sozavarovanje. Dokler je postopek zajet in uporabljate ponudnike zdravstvenih storitev v omrežju vašega načrta, bodo vaši stroški v žepu omejeni na kakršen koli znesek, ki ga je vaš zdravstveni načrt določil kot letno omejitev iz žepa (upoštevajte, da če vaš stroški nastanejo konec enega leta in začetek naslednjega leta - s kirurškim posegom konec decembra in nadaljevalno terapijo januarja, denimo - stroški iz žepa se bodo spet začeli kopičiti januarja , ob predpostavki, da vaše načrtno leto sledi koledarskemu letu, originalna Medicare pa je drugačna, saj imajo neposredni stroški, ki temeljijo na obdobjih prejemkov namesto na koledarskem letu).
Siva območja
Včasih lahko zdravstveni načrt zajema izbirne kirurgije, čeprav tehnično medicinsko ni nujno. Na primer, večina zdravstvenega zavarovanja krije rekonstrukcijo dojke ali operacijo vsadka dojke po mastektomiji zaradi raka dojke. Vsi zdravstveni načrti, ki niso stari, razen verskih delodajalcev in neprofitnih verskih organizacij. zajemajo sterilizacijski poseg za ženske (ligacija tubusa), kot to zahtevajo predpisi, ki so bili razviti za izvajanje zakona o dostopni oskrbi. Nekateri zdravstveni načrti zajemajo vazektomije, čeprav jih zvezni predpisi ne zahtevajo (nekatere države zahtevajo državne načrte za pokrivanje vazektomije).
Včasih se vam zdi, da je postopek medicinsko potreben, vendar se ocenjevalec zdravstvene nujnosti vaše zdravstvene zavarovalnice s tem ne strinja. V teh primerih se imate pravico pritožiti na to odločitev (v skladu z ACA morajo imeti načrti, ki niso vnučeni, člani na voljo tako notranji kot zunanji pritožbeni postopek).