Vsebina
To je pogosta težava ljudi, ki živijo z vnetno črevesno boleznijo (KVČB) - gastroenterolog predpiše zdravilo, vendar ga zavarovalnica noče kriti. Temu pogosto rečemo zavrnitev storitve. Na zavrnitev storitve se je mogoče pritožiti, vendar mora pacient in / ali njihov zdravnik za to ukrepati.Ta članek bo pojasnil, zakaj lahko pride do zavrnitve in kaj lahko zdravniki in pacienti storijo, da se pritožijo na odločitev.Zakaj se zgodi
V nekaterih primerih lahko zavarovalnica zavrne kritje stroškov določenega zdravila, ki je predpisano pacientu za zdravljenje Crohnove bolezni ali ulceroznega kolitisa.
Biološka zdravila so najnovejši razred zdravil, odobrenih za zdravljenje KVČB. Biološka zdravila so zdravila iz živih organizmov in so ponavadi dražja od drugih vrst zdravil. Nekatera zdravila, ki so odobrena za zdravljenje KVČB, so lahko še vedno zajeta v patentu, kar pomeni, da je na voljo le ena različica (originator) zdravila. Ko poteče veljavnost patentov za nekatera biološka zdravila, postajajo na voljo tudi druge različice, imenovane biosimilari. Vendar pa so biološka podobna zdravila še vedno nova na trgu in z njimi lahko prihaja do prihranka stroškov ali pa tudi ne.
Zavarovalnice (pogosto imenovane plačniki) lahko zavrnejo kritje stroškov zdravila, tudi če ga predpiše zdravnik. Zavarovalnica se lahko vrne k zdravniku s priporočilom, naj začne uporabljati drugo zdravilo ali biološko zdravilo. Vendar zdravila za KVČB niso vedno zamenljiva. Imajo različne mehanizme delovanja in so podani na različne načine. Ker je zdaj na voljo več vrst bioloških zdravil, imajo bolniki in zdravniki na voljo izbiro glede teh zdravil. Pogosto bolnik in zdravnik sodelujeta pri iskanju ustreznega biološkega zdravila, ki ustreza bolnikovim potrebam ne samo glede bolezni, temveč tudi glede na njegov življenjski slog in sposobnost dejanskega prejema zdravila (na primer z infundiranjem ali z injekcijo).
Če zavarovalnica zavrne kritje ene vrste zdravil, bi lahko namesto nje priporočili drugo vrsto zdravila. Pogosto je priporočljiva terapija, ki je cenejša. Praksa zavarovalnic, ki priporočajo cenejšo možnost, preden preizkusijo dražjo, se imenuje "najprej ne uspej" ali "stopničasto zdravljenje".
Step terapija
Koračna terapija je praksa, pri kateri zavarovalnica priporoča, da določeno zdravilo preizkusite, preden lahko uporabite drugo (in običajno dražje) zdravilo. V prostoru s KVČB to lahko pomeni, da poskušamo obvladovati simptome z majhno molekulo zdravila, preden lahko uporabimo biološko zdravilo. Pacient bi moral najprej preizkusiti majhno molekulo, nato pa se ne bi počutil bolje, preden bi drugo zdravilo odobrilo in pokrilo zavarovalnica.
Skupine zagovornikov pacientov niso naklonjene step terapiji v prostoru KVČB, ker se ne šteje za pacientu prijazno prakso. V nekaterih primerih se lahko bolniki poslabšajo na zdravilih, ki jih priporoča zavarovalnica, preden zajamejo svojo prvo izbiro. To lahko pomeni ne le povečanje simptomov, temveč tudi morebitne zaplete in s tem stroške. Študija iz leta 2017, objavljena v reviji Vnetne črevesne bolezni je pokazala, da skoraj vse zavarovalnice pri oblikovanju svojih pravil o odobritvi zdravil ne upoštevajo smernic za ravnanje s KVČB, ki jih je določilo Ameriško gastroenterološko združenje.
Če se zdravnik ne strinja s step terapijo za svojega pacienta, se lahko obrne na zavarovalnico. Več držav je sprejelo zakonodajo, ki pomaga pacientom in zdravnikom v pritožbenem postopku. V večini primerov to pomeni, da morajo zavarovalnice pritožbe obravnavati v krajšem časovnem obdobju: običajno 48 ali 72 ur. Ta zakonodaja ne zahteva, da plačniki upoštevajo zdravstvene smernice ali določajo pravila o razveljavitvi zavrnitve storitve.
Kaj lahko storijo zdravniki
Zdravniki poročajo, da velik del svojega časa porabijo za papirologijo. Za gastroenterologe, ki vidijo bolnike s KVČB, je postopek pritožbe na zdravila morda vključen v čas, porabljen za papirologijo.
Za pritožbo pri zavarovalnici se od zdravnika ne samo zahteva, da vloži pisno zahtevo, temveč tudi telefonski klic. To se pogosto imenuje "peer-to-peer" pregled. Pomeni to, da se gastroenterolog o potrebi po zdravilih pogovori z zdravnikom v zavarovalnici, običajno z medicinskim direktorjem. Zdravniški direktor ima lahko znanje iz katere koli specialnosti, ne nujno iz gastroenterologije.
Razprava o pacientovi potrebi po določeni terapiji z zdravnikom in vložitev vseh potrebnih papirjev lahko pomaga, da zavrnitev storitve zavrne. Na žalost je to lahko dolgotrajno in zdravniki pogosto nosijo breme izgubljene produktivnosti v tem procesu.
Kaj lahko storijo bolniki
Na odločitve zavarovalnic se lahko pritožijo tudi pacienti. V večini primerov bo zdravniška ekipa pri pritožbi najbolj smiselna in bo privedla do najhitrejšega odziva. Bolniki pa lahko vložijo pisno pritožbo. To lahko pomeni izpolnjevanje papirjev, ki jih določi zavarovalnica.
Zavrnitev storitve je pogosto opisana v pisnem pismu, ki ga pošljejo pacientu. V tem dopisu bo opisan tudi pritožbeni postopek in dokumenti, ki jih je treba vložiti. Pacienti lahko pokličejo tudi številko na hrbtni strani zavarovalne kartice in povprašajo o postopku za pritožbo.
Tu je pomembno vodenje zapiskov ob vsakem obisku zdravnika in klicu zavarovalnice. Te opombe bodo zelo koristne pri komunikaciji s plačniki o tem, zakaj je treba zdravilo odobriti. Nekatere stvari, ki bodo v pomoč, vključujejo imena in datume preizkušanja prejšnjih zdravil in zakaj je gastroenterolog predpisal novo zdravilo.
V nekaterih primerih ima zavarovalnica na voljo 30 dni (čeprav je ta čas v nekaterih državah krajši), da pritožbo odobri ali zavrne.
Če ta pritožba, ki ji pravimo „notranja pritožba“, ne uspe, se lahko vloži tudi zunanja pritožba. Zunanji pregled pomeni, da se obrnete na državno komisijo za zavarovanje ali ministrstvo za zdravje in socialne zadeve zvezne vlade in zahtevate pregled. Bolniki lahko zaprosijo za zunanji pregled ali pa ga lahko vloži tudi zdravnik ali drug član zdravstvene ekipe. V nekaterih primerih je za zunanji pregled morda treba plačati (največ 25 USD).
Beseda iz zelo dobrega
Zavrnitev plačnika je pogosto frustrirajoča izkušnja tako za zdravnike kot za bolnike. Obstajajo postopki za pritožbe, vendar ti pogosto zahtevajo čas, energijo in včasih denar, da jih dokončate. To zahteva vztrajanje s strani zdravstvene ekipe, da se dokonča postopek pritožbe in, upajmo, dobi potrebna dovoljenja. Pri odločitvi za pritožbo na zavrnitev storitve je treba upoštevati marsikaj, tudi če obstaja verjetnost, da se KVČB poslabša v času, ki je potreben za "odpoved" drugega zdravila ali za dokončanje pritožbenega postopka. Ustvarjanje dobrih zapiskov o vsakem koraku postopka lahko pomaga pacientom, ko se pogovarjajo z zavarovalnico.Poleg tega je v pritožbenem postopku pomembno tudi, da so komunikacijske povezave z zdravstveno ekipo in zavarovalnico pomembne. Nenavadno je, da je treba razveljaviti zavrnitev storitve, če želite vložiti papirje ali preživeti čas po telefonu. Vendar se lahko dolgoročno izplača, da jih čim prej začnemo s pravo terapijo.