Vsebina
Neuspeh pri zdravljenju virusa HIV se zgodi, ko se ugotovi, da vaša protiretrovirusna zdravila ne morejo doseči ciljev terapije, in sicer zatiranje virusne aktivnosti virusa HIV ali obnova imunske funkcije za preprečevanje oportunističnih okužb. Neuspešno zdravljenje je mogoče opredeliti kot virološki (ki se nanaša na virus),imunološki (ki se nanašajo na imunski sistem) ali oboje.Ko pride do neuspeha zdravljenja, je prvi korak ugotoviti dejavnik ali dejavnike, ki so lahko prispevali k neuspehu, kar lahko vključuje:
- Suptimalno upoštevanje zdravil
- Pridobljena odpornost na zdravila
- Prejšnje neuspešno zdravljenje
- Slabo upoštevanje omejitev glede hrane
- Nizko število CD4 pred zdravljenjem
- Sočasne okužbe (npr. Hepatitis C ali tuberkuloza)
- Medsebojno delovanje zdravil
- Težave z absorpcijo ali presnovo zdravil
- Neželeni učinki zdravila, ki lahko vplivajo na spoštovanje
- Nezdravljena depresija ali uporaba snovi, ki lahko prav tako vpliva na spoštovanje
Virološka okvara
Virološka odpoved je opredeljena kot nezmožnost doseganja ali vzdrževanja virusne obremenitve s HIV manj kot 200 kopij / ml. To ne pomeni, da bi moral človek nemudoma spremeniti terapijo, če bi virusno breme padlo pod 200. Preprosto služi kot ukrep, s katerim lahko zdravnik utemeljeno klinično presodi, ko je zagotovljeno upoštevanje pacientovih praks in odmerjanja.
Podobno definicija ne bi smela nakazovati, da je sprejemljivo vzdrževati virusno supresijo pod optimalno. Zaskrbljujoče bi morale biti tudi "skoraj nezaznavne" virusne obremenitve (tj. 50 -199 kopij / ml), nedavne študije pa kažejo, da lahko obstojna virusna aktivnost na nizki ravni v šestih mesecih poveča tveganje za virusno odpoved v enem letu za približno 400 odstotkov.
(Nasprotno pa občasni virusni "bliski" na splošno ne napovedujejo virusološke okvare.)
Neustrezno upoštevanje zdravil in pridobljena odpornost na zdravila danes veljata za dva glavna vzroka virološke odpovedi, zlasti pri zdravljenju prve izbire. Po raziskavah naj bi povprečno vsak četrti bolnik doživel neuspeh kot posledica slabega držanja, medtem ko med 4% in 6% bolnikov zaradi pridobljene odpornosti na zdravila ne bo.
Če je v osnovi neuspeh slabo spoštovanje, je tako za zdravnika kot za bolnika pomembno, da prepoznata kateri koli osnovni vzrok. V mnogih primerih lahko poenostavitev terapije (npr. Zmanjšanje bremena tablet, pogostost odmerjanja) pomaga zmanjšati funkcionalne ovire za upoštevanje. Prav tako je treba obravnavati vprašanja čustev ali zlorabe substanc, po potrebi pa jih napotiti v centre za zdravljenje ali podporne svetovalce.
Tudi če je virološka odpoved potrjena z genetskim testiranjem odpornosti, je pomembno, da odpravite težave z adherenco, preden nadaljujete z novo terapijo. Če se spoštovanje ne obravnava kot stalni vidik obvladovanja virusa HIV, bo verjetnost ponovitve prenehanja velika.
Vodič za razprave o zdravniku za HIV
Pri naslednjem zdravniškem sestanku si oglejte naš vodnik za tiskanje, ki vam bo pomagal zastaviti prava vprašanja.
Spreminjanje terapije
Virološka odpoved pomeni, da je subpopulacija virusa v vašem "virusnem bazenu" odporna na eno ali več zdravilnih učinkovin. Če mu dovolijo rast, bo odporni virus gradil odpornost na odpornost, dokler ne pride do odpovedi več zdravil.
Če obstaja sum na odpornost na zdravila in je bolnikova virusna obremenitev nad 500 kopij / ml, je priporočljivo testiranje genske odpornosti. Testiranje se opravi bodisi, če bolnik še vedno jemlje neuspešen režim bodisi v štirih tednih po prekinitvi zdravljenja. To bo skupaj s pregledom bolnikove zgodovine zdravljenja pomagalo usmeriti izbiro terapije naprej.
Ko je odpornost na zdravila potrjena, je pomembno, da čim prej spremenimo terapijo, da preprečimo razvoj dodatnih mutacij, odpornih na zdravila.
V idealnem primeru bo novi režim vseboval vsaj dve, po možnosti tri nova aktivna zdravila. Dodajanje enega aktivnega zdravila je ne priporočljivo, saj lahko le poveča razvoj odpornosti na zdravila.
Izbira zdravil mora temeljiti na strokovnem pregledu, da se oceni potencialna odpornost na zdravila za več razredov ali da se ugotovi, ali so nekatera zdravila kljub delni odpornosti še naprej koristna.
Raziskave so pokazale, da se bolniki ponavadi bolje odzivajo na nadaljnje terapije. To je lahko posledica dejstva, da imajo bolniki na splošno večje število CD4 / nižjo virusno obremenitev ob začetku novega zdravljenja ali pa so zdravila novejše generacije preprosto boljša pri zdravljenju bolnikov z globoko odpornostjo. Študije so tudi pokazale, da bolniki, ki zaradi slabe adherencije niso uspeli zdraviti, običajno izboljšajo stopnjo adherence pri zdravljenju z drugo linijo.
Vendar je pomembno opozoriti, da popolna supresija virusov morda ni mogoča pri vseh bolnikih, zlasti tistih, ki so bili v preteklih letih na več terapijah. V takih primerih je treba terapijo vedno nadaljevati, da se zagotovi minimalna toksičnost zdravil in ohrani bolnikovo število CD4.
Pri ljudeh z izkušnjami z zdravljenjem s številom CD4 manj kot 100 celic / ml in malo možnostmi zdravljenja lahko dodajanje drugega sredstva pomaga zmanjšati tveganje za takojšnje napredovanje bolezni.
Imunološka okvara
Opredelitev imunološke odpovedi je bistveno bolj nejasna, nekateri jo opisujejo na enega od dveh načinov:
- Nezmožnost povečanja bolnikovega števila CD4 nad določenim pragom (npr. Nad 350 ali 500 celic / ml) kljub zaviranju virusov
- Nezmožnost povečanja bolnikovega CD4 za določeno količino nad ravnmi pred zdravljenjem kljub zatiranju virusov
Čeprav podatki ostajajo zelo spremenljivi, nekatere študije kažejo, da je lahko delež bolnikov z nenormalno nizkim številom CD4 kljub zaviranju virusov tudi do 30 odstotkov.
Težave pri odpravljanju imunološke odpovedi so, da je najpogosteje povezana bodisi z nizkim številom CD4 pred zdravljenjem bodisi z nizkim številom CD4 "nadir" (tj. Z najnižjim zgodovinskim številom CD4). Preprosto povedano, bolj ko je pacientov imunski sistem ogrožen pred terapijo, težje je obnoviti to imunsko funkcijo.
Zato sedanje smernice za HIV priporočajo zgodnje uvedbo zdravljenja, ko je imunska funkcija še vedno nedotaknjena.
Po drugi strani pa lahko pride do imunske odpovedi tudi pri večjem številu CD4 pred zdravljenjem. To je lahko posledica preteklih ali aktivnih sočasnih okužb, starejših let ali celo vpliva trajnega vnetja, ki ga povzroča sam HIV. V drugih primerih ni jasnega razloga, zakaj bi se to zgodilo.
Še bolj problematično je dejstvo, da ni pravega soglasja o tem, kako zdraviti imunološko odpoved. Nekateri zdravniki predlagajo zamenjavo terapije ali dodajanje dodatnega protiretrovirusnega zdravila, čeprav ni dokazov, da bi to dejansko vplivalo.
Če pa se ugotovi imunska odpoved, je treba bolnike v celoti oceniti, ali obstajajo:
- Katera koli sočasna zdravila, ki bi lahko zmanjšala nastajanje belih krvnih celic (zlasti CD4 + T celice), nadomeščajo ali ustavljajo zdravila, kadar koli je to mogoče
- Vse nezdravljene sočasne okužbe ali resne zdravstvene težave, ki lahko prispevajo k nizkemu imunološkemu odzivu
Raziskujejo številne terapije na imunski osnovi, čeprav trenutno nobena ni priporočljiva zunaj okvira kliničnega preskušanja.