Vsebina
Izvajalec zdravstvenih storitev je oseba ali podjetje, ki prispeva zdravstvena storitev za vas. Z drugimi besedami, za vas skrbi zdravnik.Izraz "izvajalec zdravstvenega varstva" se včasih nepravilno uporablja za načrt zdravstvenega zavarovanja, vendar se zdravstveno zavarovanje razlikuje od zdravstvenega varstva.
Kdo so izvajalci zdravstvenega varstva?
Izvajalec zdravstvenega varstva, ki ste ga verjetno najbolj seznanjeni, je vaš PCP (zdravnik primarne zdravstvene oskrbe) ali strokovnjaki, ki jih obiščete, ko potrebujete določeno zdravstveno oskrbo. Obstajajo pa različne vrste izvajalcev zdravstvenih storitev. Kakršno koli zdravstveno storitev, ki bi jo morda potrebovali, nudi določen ponudnik zdravstvenih storitev.
Tu je nekaj primerov izvajalcev zdravstvenih storitev, ki niso zdravniki:
- Fizični terapevt, ki vam pomaga pri okrevanju po poškodbi kolena
- Podjetje za zdravstveno nego na domu, ki zagotavlja vašo medicinsko sestro
- Trajno podjetje za medicinsko opremo, ki vam doma priskrbi kisik ali invalidski voziček
- Vaša lekarna
- Laboratorij, ki pripravi in obdela vaše preiskave krvi
- Objekt za slikanje, ki vam opravi mamografijo, rentgensko slikanje in slikanje z magnetno resonanco
- Logoped, ki sodeluje z vami, da lahko po kapi varno pogoltnete hrano
- Ambulantna ambulanta, kjer ste opravili kolonoskopijo
- Posebni laboratorij, ki opravlja vaš DNK test
- Center za nujno oskrbo ali vhodna ambulanta v nakupovalnem središču v vaši soseski
- Bolnišnica, v kateri prejemate bolnišnično (ali v nekaterih primerih ambulantno) oskrbo
Zakaj je pomembno
Poleg vaših osebnih želja glede ponudnikov, za katere bi raje skrbel, vas izbira ponudnikov zadeva iz finančnih in zavarovalnih razlogov.
Večina zdravstvenih načrtov ima omrežja ponudnikov. Ta omrežja so skupine ponudnikov, ki so se strinjale, da bodo članom zdravstvenega načrta zagotavljale storitve po znižani ceni in bodo izpolnjevale standarde kakovosti, ki jih zahteva vaša zavarovalnica. V vašem zdravstvenem načrtu je raje, da uporabljate njegove ponudnike v omrežju in ne ponudnike zunaj omrežja.
HMO in EPO pravzaprav ne bodo plačevali storitev, ki jih dobite od zdravstvenega delavca, ki ni v mreži, razen v olajševalnih okoliščinah. UJP in v manjši meri zdravstveni načrti POS običajno plačujejo za oskrbo, ki jo zagotavljajo ponudniki zunaj omrežja. Vendar vas spodbujajo, da poskrbite za njihovo oskrbo pri njihovih ponudnikih v omrežju, tako da vam zaračunajo višjo odbitno franšizo, doplačilo in / ali sozavarovanje, ko uporabljate ponudnika zunaj omrežja.
Če imate svojega zdravnika ali drugega izvajalca zdravstvenih storitev všeč, vendar niso povezani z vašim zdravstvenim načrtom, imate na voljo možnosti. Med naslednjim odprtim vpisom lahko preklopite na zdravstveni načrt, ki jih vključuje v svoje omrežje.
Prav tako se lahko pritožite na svoj zdravstveni načrt in zahtevate, da zajema oskrbo, ki jo dobite od tega ponudnika zunaj omrežja, kot da bi šlo za oskrbo v omrežju. Vaš zdravstveni načrt bi to morda želel storiti, če ste sredi zapletenega režima zdravljenja, ki ga izvaja ali vodi ta ponudnik, ali če je vaš ponudnik edina lokalna možnost za zdravljenje, ki ga potrebujete.
Kako pridobiti odobritev zahteve za predhodno odobritevDrugi razlog, da vaš načrt to lahko dopušča, je, če mu lahko pokažete, zakaj je vaš ponudnik za to storitev boljša izbira kot ponudnik v omrežju. Ali imate na primer kakovostne podatke, ki kažejo, da ima ta kirurg bistveno nižjo stopnjo zapletov po operaciji kot kirurg v omrežju? Ali lahko pokažete, da je ta kirurg bistveno bolj izkušen pri izvajanju vašega redkega in zapletenega posega? Če je kirurg v omrežju opravil le šestkrat postopek, ki ga potrebujete, toda kirurg, ki ni v mreži, ga je desetletje dvakrat na teden, boste prepričali svojo zavarovalnico.
Če lahko svoj zdravstveni načrt prepričate, da bi lahko uporaba tega ponudnika, ki ni v omrežju, dolgoročno prihranila denar, boste morda lahko dobili svojo pritožbo.
Kako se izogniti računom presenečenja
Računi presenečenja se zgodijo v izrednih razmerah, ko pacienta oskrbijo ponudniki zunaj omrežja, vendar o tem niso imeli besede (npr. Z reševalnim vozilom so jih prepeljali do najbližjega oddelka za nujne primere, ki pa z njihovim zavarovanjem ni bil v mreži. načrt) ali kadar se bolnik zdravi v ustanovi v omrežju, vendar je deležen zdravljenja ali storitev od ponudnika zunaj omrežja. Na primer, morda imate operacijo kolena v bolnišnici v mreži vašega zdravstvenega načrta in kasneje ugotovite, da dobavitelj trajne medicinske opreme, ki ga je bolnišnica uporabljala za dobavo vaših nosilcev in bergel, ni sklenjen z vašim zavarovalnim načrtom.
Torej, poleg tega, da boste morali izpolniti največji možni izkoristek iz žepa v vašem zdravstvenem načrtu, boste morda morali plačati tudi stroške zunaj omrežja za kolensko oporo in bergle, hojico ali invalidski voziček, s katerimi boste končali po operacija.
Bolj ko poznate ponudnike zdravstvenih storitev, bolje ste pripravljeni, vsaj v izrednih razmerah. Nekatere države so sprejele zakone, s katerimi omejujejo izpostavljenost pacientov plačilnim računom v primerih, ko nekateri ponudniki v določenem objektu niso del zavarovalne mreže, s katero se pogodba sklene.
In leta 2018 so začeli veljati zvezni predpisi, ki veljajo za zdravstvene načrte, kupljene na borzah zdravstvenega zavarovanja, ki zagotavljajo določeno stopnjo zaščite, kadar so za paciente potrebni presežni računi. Načrti za izmenjavo morajo uporabiti stroške zunaj omrežja pomožnih ponudnikov (tj. Ponudnikov, ki dopolnjujejo primarnega ponudnika, ki izvaja postopek), za pacientovo zgornjo mejo stroškov v žepu v omrežju, razen če zavarovalnica pacientu zagotovil ustrezno obvestilo, da bo sporočil, da se bodo zaračunavali zunaj omrežja.
Toda pacient je še vedno odgovoren za plačilo stroškov zunaj omrežja in predpisi ne zahtevajo kakršnega koli omejevanja teh stroškov. Torej, na primer, razmislite o načrtu z odbitkom v višini 5000 USD v omrežju in 7000 USD za omejitev stroškov v žepu v omrežju. Pacient ima manjši kirurški poseg, ki stane 4000 USD po popustu, sklenjenem po zavarovalni mreži, vendar vključuje dodatnih 1500 USD računa anesteziologa zunaj mreže. Pacient bo moral plačati račun anesteziologa, vendar bo za njegovo omejitev za leto zasluženo 5500 ameriških dolarjev, kar pomeni, da bo moral porabiti samo še 1500 dolarjev, preden bo njegovo zavarovanje začelo plačevati vse kritje računi v omrežju v celoti.
To zagotavlja določeno raven zaščite, vendar ne gre tako daleč, kot so predlagali zagovorniki potrošnikov v smislu zaščite pacientov pred zaračunavanjem presenetljivega ravnovesja. Nekatere države so se težave lotile same, v večini držav pa so računi presenetljivega stanja še vedno pogosti.
Torej na splošno, več vprašanj kot jih postavite pred časom, bolje vam bo. Pozanimajte se o udeležbi zavarovalne mreže pri vseh ponudnikih, ki bi vas lahko obravnavali neposredno ali posredno, kot bi to veljalo za trajne zaloge medicinske opreme, radiologe in laboratorije. Vprašajte bolnišnico ali kliniko, ali v vsakem primeru obstaja možnost ponudnika storitev v omrežju, in navedite svojo željo po uporabi ponudnikov storitev v omrežju, pri tem pa upoštevajte, da »ponudnik« presega zdravnika, ki nadzira vašo oskrbo.