Vsebina
- Izguba odziva
- Spremljanje terapevtskih zdravil
- Kdaj se lahko uporablja spremljanje drog
- Ko se rezultati vrnejo
- Twist: protitelesa proti drogam
- Stroškovna učinkovitost spremljanja drog
Ta težava zaradi izgube odziva je zdravnike spodbudila, da so začeli iskati načine, kako to preprečiti, preden povzroči poslabšanje simptomov ali izgubo remisije. Eden od načinov za napovedovanje izgube odziva je nadzor terapevtskega zdravila (TDM). Ideja je, da bi lahko s preverjanjem, koliko zdravila je v krvi ob določenem času po zaužitju zadnjega odmerka, napovedali izgubo odziva.
Vsi gastroenterologi ali strokovnjaki za KVČB se v celoti ne strinjajo z uporabo terapevtskega spremljanja zdravil. Obstajajo vprašanja o tem, kdaj je primerno, katere bolnike je treba preskusiti in kaj lahko pomenijo rezultati preiskav. Ta članek bo opredelil različne vrste izgube odziva, kako in kdaj se običajno izvaja spremljanje drog in koliko bi to lahko stalo.
Izguba odziva
Pri katerem koli od teh zdravil obstajajo bolniki, ki se na začetku ne bodo odzvali. Glede na najnovejšo veliko študijo o zdravljenju Crohnove bolezni v to kategorijo dejansko spada četrtina bolnikov.
Ni značilno za biološka zdravila, pri drugih vrstah zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje KVČB, se lahko zgodi izguba odziva. Prav tako je pogosto, da imajo bolniki delni odziv. Merjenje ravni zdravila je lahko pomembna strategija za bolnike, ki so izgubili odziv ali izgubljajo odziv. Ko razmišljamo o terapevtskem spremljanju zdravil, je morda zato, da ugotovimo, ali ima bolnik eno od dveh različnih vrst izgube odziva: primarni neodziv in sekundarna izguba odziva.
Primarni neodziv
Z biološkimi zdravili se običajno začne z indukcijskim odmerkom, ki je večji od vzdrževalnega (v rednih intervalih). To se lahko daje v obliki ene infuzije z intravensko infuzijo ali pa je to vrsta infuzij ali injekcij, danih v obdobju nekaj tednov. Vsako biološko zdravilo ima drugačen nakladalni odmerek in časovni okvir, v katerem se daje. Kadar se bolnik ne odzove (kar pomeni izboljšanje simptomov) ali ima le delni odziv na ta začetni odmerek zdravila, se to imenuje primarni odziv.
Številna biološka zdravila potrebujejo čas, da začnejo delovati, zato običajno ni znano, ali se bolnik ne odzove, dokler ni približno od osem do 14 tednov po indukciji. Vendar se raziskovalci ne strinjajo, kako opredeliti izgubo odziva.
Pri zdravilih s faktorjem protitumorske nekroze (TNF) se je pokazalo, da se primarni neodziv pojavlja pri 20% bolnikov v resničnih izkušnjah in 40% bolnikov v kliničnih preskušanjih. pogosto imajo primarni neodziv tisti, ki imajo dolgo časa KVČB, kadijo in imajo lahko določene genetske mutacije. Vendar primarni neodziv ni vedno odvisen od razreda. Se pravi, da uporaba drugega zdravila v istem razredu (na primer drugega zdravila proti TNF) ne povzroči vedno novega odziva.
Sekundarna izguba odziva
Pri sekundarni izgubi odziva se bolnik najprej počuti bolje, nato pa po določenem času zdravila prenehajo delovati. To je v obdobju vzdrževanja, ko se zdravilo daje v skladu s smernicami v rednih intervalih. Pri bolnikih se lahko simptomi ponovijo po začetnem obdobju indukcije.
Pokazalo se je, da je stopnja sekundarne izgube odziva po 12 mesecih zdravljenja z anti-TNF od približno 20 do 40%. Izguba odziva lahko povzroči odločitev za povečanje odmerka, režimu dodajte drugo zdravilo ( ali poskusite z drugo terapijo. V nekaterih primerih se lahko odločimo, da bomo pristopili k gledanju in čakanju, ker se izguba odziva morda ne bo nadaljevala.
Spremljanje terapevtskih zdravil
Terapevtsko spremljanje zdravil je postopek merjenja ravni zdravil v krvi, ki se imenuje tudi serumska koncentracija zdravil. Spremljanje zdravil poteka s krvnim testom. Kri se odvzame v določenem časovnem obdobju, običajno nekaj dni pred naslednjim odmerkom zdravila.Nato se pošlje v laboratorij, ki lahko dokonča analizo.
Raven zdravila v telesu ima določen tečaj, ki se razlikuje glede na zdravilo. Raven zdravil se poveča do določene točke in nato spet zmanjša, kar običajno pomeni, da je čas za naslednji odmerek. Čas med odmerki se določi na podlagi rezultatov kliničnih preskušanj, da se v telesu ohrani čim bolj enakomeren nivo zdravila. To je zato, da se prepreči ponovitev vnetja in simptomov KVČB.
Čeprav je raven zdravil morda nekoliko predvidljiva, ni enaka za vsakega bolnika. Tu ima vlogo spremljanje drog. Najnižja koncentracija zdravila v telesu se imenuje najnižja koncentracija ali najnižja koncentracija. Ko dosežemo najnižjo raven, je čas, da damo naslednji odmerek zdravila in znova povečamo koncentracijo. Najnižja raven je individualizirana in se razlikuje glede na številne različne dejavnike, ki lahko vključujejo spol, resnost bolezni in bolnikovo lastno sposobnost čiščenja zdravila iz telesa.
Če menimo, da najnižja raven morda ni pričakovana, na primer, ker se simptomi vračajo, lahko opravimo krvni test. S krvnim testom lahko določimo raven zdravila v telesu in če je ta nižja ali višja od pričakovane in / ali potrebne.
Kdaj se lahko uporablja spremljanje drog
Kdaj in kako pogosto uporabljati terapevtsko spremljanje zdravil in kako koristno je pri vodenju odločitev o zdravljenju, je aktivno področje razprav. Nekatere študije so pokazale, da je serumska raven zdravila nizka ali celo prenizka za merjenje povezana z izgubo odziva. Spremljanje drog se pogosto uporablja za merjenje ravni zdravil proti TNF (kot so Cimzia, Humira, Remicade, Simponi in njihova podobna zdravila). Uporablja se lahko tudi za druge vrste bioloških zdravil, kot sta Vedolizumab in Stelara.
Po indukcijskem obdobju se lahko uporabi test krvnega seruma za merjenje ravni zdravila, da se zagotovi, da zdravilo doseže ustrezno raven. Po tem se lahko ob najnižji ravni izmerijo najnižje ravni, kar je po presoji izvajalcev zdravstvenih storitev. Razpravlja se o tem, ali je treba spremljanje izvajati rutinsko ali le, kadar se zdi, da obstaja razlog za to, na primer, ko se simptomi KVČB vrnejo.
Nekatere objavljene študije priporočajo, da se spremljanje drog izvaja v teh časih:
- Kadar obstaja primarni neodziv
- Ko pride do sekundarne izgube odziva
- V nekem trenutku v prvem letu vzdrževalnega zdravljenja
- Pri ponovnem uvajanju terapije z zdravilom po prekinitvi za nekaj časa
Ko se rezultati vrnejo
Ne obstaja le soglasje o tem, kdaj uporabiti spremljanje drog, ampak tudi nenehna razprava o tem, kako je treba razlagati rezultate in kdaj bi to moralo privesti do spremembe terapije. Sprememba bi lahko pomenila pogostejše dajanje zdravila, dodajanje pomožnega zdravila (sočasno zdravljenje) ali prehod na drugo zdravilo. Lahko bi se tudi odločili, da za en ali več ciklov zdravljenja ne naredimo ničesar in ponovno izmerimo.
Te odločitve je treba sprejeti tako, da se upoštevajo vse razpoložljive informacije in se pogovori z zdravstveno ekipo. Kliniki se lahko posvetujejo s soglasnimi izjavami strokovnih odborov ali kolegov ali pa se pri oblikovanju priporočil zanašajo na lastne izkušnje.
Twist: protitelesa proti drogam
Z nekaterimi biološkimi zdravili, zlasti z zdravili proti TNF, lahko nekateri ljudje razvijejo protitelesa proti zdravilu. To je imunski odziv na zdravilo. To lahko vpliva na nadaljevanje ali spreminjanje zdravljenja. Če imamo protitelesa proti zdravilu, lahko to pomeni, da zdravilo deluje manj učinkovito za zdravljenje bolezni. To lahko pomeni tudi, da se lahko med jemanjem zdravila pojavi neželen dogodek, na primer alergijska reakcija. V nekaterih primerih so ti neželeni dogodki lahko resni.
Če obstajajo protitelesa, vendar je najnižja raven dobra, morda ni razloga za spremembo. Če pa se ugotovi, da so ravni protiteles proti zdravilom visoke, lahko obstaja razlog za ponovno preučitev zdravila, ker je lahko povezano tudi z izgubo odziva.
Stroškovna učinkovitost spremljanja drog
Eden od argumentov o uporabi spremljanja drog so povezani stroški. Spremljanje ravni zdravil se zdi dobra ideja in ker gre za krvni test, je to za večino bolnikov mogoče hitro in enostavno opraviti. Vendar je lahko ali pa tudi ne stroškovno učinkovito proaktivno spremljanje ravni zdravil, torej zunaj takrat, ko se šteje za najbolj koristno ali potrebno (na primer po indukciji).
Po eni strani lahko natančno spremljanje ravni zdravil in protiteles pomaga napovedati, kdaj je verjetna izguba odziva. Ukrepanje za spremembo terapije, preden preneha delovati, bi lahko prihranilo stroške, povezane z vnetjem bolezni, kot so hospitalizacije ali celo operativni posegi. Po drugi strani pa bi lahko bilo spremljanje pacientov in zavarovalnic drago. Ponavljajoča se testiranja med remisijo morda ne bodo dala nobenih odgovorov, vendar bodo kljub temu imela enake stroške.
Ameriško gastroenterološko združenje (AGA) sicer ima smernice o terapevtskem spremljanju zdravil pri bolnikih s KVČB, vendar jih številne velike zavarovalnice ne upoštevajo ali imajo vzpostavljeno politiko glede spremljanja drog. To pomeni, da lahko v nekaterih primerih zavarovalnica zavrne kritje stroškov testa. Obstaja več različnih dejavnikov, ki bi lahko vplivali na stroške testa, vendar v mnogih primerih znaša med 200 in 300 USD v ZDA.
Mogoče bo potrebno, da zdravstvena ekipa vloži dokumentacijo in telefonira, da bo test zavaroval. Pri razpravi o testu z zavarovalnico je morda koristno sklicevanje na smernice AGA. Izvajalcem zdravstvenih storitev bi lahko bilo v pomoč tudi, če bi obravnavali številne študije, ki so pokazale, da je spremljanje terapevtskih zdravil stroškovno učinkovito.
Tudi po uvedbi teh ukrepov so pacienti še vedno odgovorni za del stroškov testa. Če pokličete telefonsko številko zavarovalnice (ki je na zadnji strani zavarovalne kartice), boste lažje dobili več informacij o policah glede spremljanja drog.
Beseda iz zelo dobrega
Če se zdi spremljanje terapevtskih zdravil zmedeno: to je zato, ker je. Tudi ugledni strokovnjaki za KVČB se ne strinjajo glede tega, kako ga je treba uporabljati, pri katerih bolnikih in kaj pomenijo rezultati. Vendar obstajajo dokazi, da je spremljanje drog lahko dolgoročno varčevalni ukrep. Tisti s KVČB bodo želeli svoje zdravstvene izvajalce vprašati o spremljanju drog, kako pogosto je to potrebno in kako in kje bi to lahko storili. Zavarovalnica ima lahko najprimernejšega ponudnika testov za spremljanje drog, kar pomeni, da bi bilo morda treba sodelovati s tem laboratorijem, da bi odvzeli kri in jo poslali v ustrezen laboratorij.
V nekaterih primerih lahko traja, da zdravstvena ekipa vztraja, da zagotovi, da zavarovanje krije stroške ali del stroškov testa. Vendar se morda splača porabiti čas in energijo za sodelovanje z zavarovalnico, ker je spremljanje zdravil lahko koristno pri izbiri terapije.