Vsebina
- Obrezovanje kot preventiva: enosmerna ulica?
- Tehtanje dokazov
- Možni biološki mehanizmi za zmanjšan prenos
- Učinkovitost programa v Afriki
- Ali je obrezovanje kot preventiva izvedljivo v ZDA?
Serija randomiziranih nadzorovanih preskušanj, izvedenih v Afriki od leta 2005 do 2007, je pokazala, da lahko VMMC zmanjša tveganje za prenos vagine na penis za 51% na 60%.
Na podlagi dokončnosti teh preskusov sta Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) in Skupni program Združenih narodov za HIV / AIDS (UNAIDS) leta 2007 izdali priporočila, v katerih je navedeno:
"Obrezovanje moških bi bilo treba priznati kot dodatno, pomembno strategijo za preprečevanje heteroseksualno pridobljenega virusa HIV pri moških ... (vendar) nikoli ne bi smelo nadomestiti znanih metod preprečevanja virusa HIV."
Do leta 2011 je bilo izvedenih več kot 1,3 milijona VMMC, predvsem v vzhodni in južni Afriki, kjer stopnja razširjenosti odraslih znaša tudi do 26%.
Obrezovanje kot preventiva: enosmerna ulica?
Na drugi strani večina istih raziskav kaže, da obrezovanje moških ne zagotavlja enake zaščitne koristi za neokužene partnerice v serodikordantnem razmerju. Obstaja več verjetnih vzrokov za to anomalijo, vključno z lastno biološko ranljivostjo samic in v nekaterih primerih prezgodnjim nadaljevanjem seksa, preden je bila rana za obrezovanje popolnoma zaceljena.
Prav tako ni dokazov, da bi obrezovanje zmanjšalo tveganje za okužbo pri moških, ki imajo spolne odnose z moškimi (MSM), kjer je primarni način okužbe analni seks. Še vedno ni prepričljivo, ali lahko obrezovanje zagotovi zaščitno korist za moške, ki se analno spopadajo s partnerko.
Nadaljnja spodbudna razprava je dejstvo, da obrezovanja v razvitih državah ne vplivajo na stopnjo prenosa virusa HIV kot v splošnem prebivalstvu z visoko razširjenostjo, kot je podsaharska Afrika.
WHO / UNAIDS je na podlagi večine dokazov oblikoval strateški pristop z navedbo:
"Največji možni vpliv na javno zdravje bo v okoljih, kjer je HIV hiperendemija (razširjenost virusa HIV v splošni populaciji presega 15%), ki se širi pretežno s heteroseksualnim prenosom in kjer znaten delež moških (npr. Več kot 80%) ni obrezan . "
Leta 2011 je UNAIDS poročal, da je stopnja razširjenosti odraslih v podsaharski Afriki med 10% (v Malaviju) in 26% (v Svaziju). Za primerjavo, stopnja razširjenosti odraslih v ZDA znaša približno 0,6%.
Tehtanje dokazov
Med letoma 1989 in 2005 so številne opazovalne študije v Afriki ugotovile razmerje med odstotkom obrezanih moških v visoko tvegani populaciji in nižjimi stopnjami okužbe s HIV. Medtem ko so bili nekateri rezultati prepričljivi - vključno z veliko kohortno študijo v Ugandi, ki je pokazala, da je bila verjetnost okužbe pri obrezanih moških za 42% manjša, je bilo skoraj toliko študij, ki so izpodbijale rezultate ali dvomile v zaključke avtorja.
Leta 2005 je sistematični pregled 35 opazovalnih študij potrdil povezavo med povečano stopnjo obrezovanja in zmanjšano stopnjo prenosa z ženske na moškega. Kljub temu so bili dokazi nezadostni, da bi upravičili uporabo obrezovanja kot preventivnega orodja, ki temelji na populaciji.
Od leta 2005 do 2007 je vrsta randomiziranih nadzorovanih preskušanj, izvedenih v treh afriških državah, končno zagotovila statistično ustrezne dokaze v podporo tej praksi.
- V Kenija, 2 784 moških, starih od 18 do 24 let, je bilo najetih za študijo, ki jo je vodila Univerza v Illinoisu. Preskus je bil predčasno zaključen, ko se je izkazalo, da ima obrezovanje 53-odstotno učinkovitost pri preprečevanju prenosa virusa HIV.
- V Južna Afrika, 3.273 moških med 16 in 24 je bilo vključenih v sojenje, ki ga financira Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). Preskušanje se je končalo po 17 mesecih, potem ko so vmesni rezultati pokazali 60% manj okužb v obrezani skupini.
- V Ugandi, 4.996 moških med 15 in 49 let je bilo najetih za preizkušnjo šole za javno zdravje John Hopkins Bloomberg. Preskus je bil prav tako predčasno zaključen po 51-odstotni učinkovitosti.
Medtem ko so metaanalize v veliki meri podprle ugotovitve v okviru afriške epidemije, so se nekateri vprašali, ali je treba izzive pri izvajanju, vključno z zmanjšano uporabo kondomov in vedenjsko dezinhibicijo, še rešiti.
Možni biološki mehanizmi za zmanjšan prenos
Številne študije v zadnjih letih kažejo, da je bakterijski biom pod kožico lahko vzrok za večje tveganje za prenos pri neobrezanih moških. Raziskave kažejo, da lahko gosta bakterijska populacija tako imenovane Langerhansove celice na površini kože spremeni v "izdajalce" lastne imunske obrambe.
Običajno Langerhansove celice delujejo tako, da zajemajo in prenašajo napadljive mikrobe do imunskih celic (vključno s celicami CD4), kjer so pripravljene za nevtralizacijo. Ko pa se bakterijska obremenitev poveča, kot se dogaja pod kožico, se pojavi vnetni odziv in Langerhansove celice dejansko okužijo celice z škodljivimi mikrobi, namesto da bi jih le predstavile.
Z obrezovanjem penisa anaerobne bakterije pod kožico ne morejo uspevati in s tem ublažijo vnetni odziv. Nadaljnje raziskave lahko privedejo do razvoja mikrobicidnih sredstev ali drugih nekirurških strategij za nevtralizacijo učinka.
Učinkovitost programa v Afriki
Matematično modeliranje WHO, UNAIDS in Južnoafriškega centra za epidemiološko modeliranje in analizo (SACEMA) kaže, da bi v okolju z visoko razširjenostjo, kjer je heteroseksualni spol primarni način prenosa, na vsakih pet novopečenih moških preprečili eno novo okužbo. obrezan. Teoretično bi lahko 90% moških obrezanih znotraj teh populacij asociativno zmanjšalo število okužb žensk za približno 35% do 40% (zaradi nižje stopnje okužb v skupnosti).
Analize stroškovne učinkovitosti so pokazale, da bi lahko z preprečevanjem teh okužb močno zmanjšali obremenitev zdravstvenih sistemov. Ena študija v provinci Gauteng v Južni Afriki, kjer je stopnja okužbe več kot 15%, je pokazala, da bi stroški 1.000 obrezovanj moških (približno 50.000 USD) lahko samo pri protiretrovirusnih zdravilih prihranili za več kot 3,5 milijona USD v življenju, da ne omenjam neposrednih stroški zdravljenja in / ali hospitalizacije.
Kljub temu nekateri trdijo, da so izračuni preveč optimistični, medtem ko ena (v široki razpravi) študija trdi, da je izvajanje programov brezplačnih kondomov 95-krat stroškovno učinkovitejše od obrezovanja pri preprečevanju okužbe s HIV.
SZO je leta 2013 odobrila uporabo Prepexa, prvega nehirurškega pripomočka za obrezovanje moških. Prožni elastični obroč ne potrebuje anestetika in je pritrjen neposredno na kožico, s čimer se prekine dotok krvi. Približno v enem tednu lahko odmrlo tkivo prepucija odstranimo brez odprte rane ali šivov. Upamo, da bo ta nova tehnologija do leta 2020 povečala število VMMC-jev za 27 milijonov.
Ali je obrezovanje kot preventiva izvedljivo v ZDA?
Z vidika javnega zdravstva je pomembno omeniti, da nobeno svetovno telo ni nikoli priporočalo univerzalnega obrezovanja moških kot možnosti za preprečevanje virusa HIV. Jasno je, da obstajajo ključne razlike v dinamiki afriške epidemije v primerjavi z razvitim svetom, zlasti ker je več kot 60% novih okužb v ZDA med MSM.
Poleg tega se zdi, da negativni vpliv na ženske, ki so že tako ranljive zaradi bioloških in socialno-ekonomskih dejavnikov, odtehta morebitne koristi obsežnega izvajanja, tudi v ogroženih skupnostih, kjer je stopnja heteroseksualne razširjenosti visoka. Nekateri celo verjamejo, da bi ciljno usmerjena sporočila o obrezovanju imela nesorazmerno negativen učinek na skupnosti, kjer je stigmatizacija že zelo visoka in uporaba kondomov nenehno pade pod 50%.
Kljub temu so številne študije pokazale, da lahko obrezovanje novorojenčkov zmanjša življenjsko tveganje ameriškega moškega za heteroseksualno pridobljen HIV za kar 20%. Leta 2012 je Ameriška akademija za pediatrijo objavila posodobljeno izjavo o politiki, v kateri je navedla, da "koristi za obrezovanje novorojenega moškega odtehtajo tveganja in da koristi postopka upravičujejo dostop do tega postopka za družine, ki se zanj odločijo." Med naštetimi koristmi je bilo preprečevanje okužb sečil, raka penisa in prenos nekaterih spolno prenosljivih okužb, vključno s HIV.
Večina zdravnikov in zdravstvenih organov zavzame nepristransko stališče do izbirnega obrezovanja odraslih moških, pri čemer poudarjajo, da se to zmanjša, namesto da bi odpravilo tveganje za prenos nožnice s HIV na nožnico. Trenutno v ZDA ni priporočil za uporabo prostovoljnega obrezovanja moških za zmanjšanje tveganja prenosa pri moških.