Vsebina
- Zakaj zdravstvene zavarovalnice zahtevajo predhodno odobritev
- ACA (Obamacare) in predhodno dovoljenje
Zakaj zdravstvene zavarovalnice zahtevajo predhodno odobritev
Obstaja več razlogov, da izvajalec zdravstvenega zavarovanja zahteva predhodno dovoljenje. Vaša zdravstvena zavarovalnica uporablja predhodno dovoljenje kot način za nadzor stroškov zdravstvene oskrbe. Želi zagotoviti, da:
- Storitev ali zdravilo, ki ga zahtevate, je resnično zdravstveno potrebna.
- Storitev ali zdravilo upošteva najnovejša priporočila glede zdravstvene težave, s katero se soočate.
- Zdravilo je najbolj ekonomična možnost zdravljenja za vaše stanje. Na primer, zdravilo C (poceni) in zdravilo E (drago) zdravita vaše stanje. Če vam zdravnik predpiše zdravilo E, bo vaš zdravstveni načrt morda želel vedeti, zakaj zdravilo C ne bo delovalo enako dobro. Če lahko dokažete, da je zdravilo E boljša možnost, je morda predhodno odobreno. Če ni nobenega zdravstvenega razloga, zakaj je bilo zdravilo E izbrano za cenejše zdravilo C, lahko vaš zdravstveni načrt zavrne odobritev zdravila E.
- Storitev se ne podvaja. To je zaskrbljujoče, če je v vašo oskrbo vključenih več strokovnjakov. Na primer, vaš pljučni zdravnik vam lahko naroči CT prsnega koša, ne da bi se zavedal, da ste pred dvema tednoma imeli zdravnik raka prsnega koša. V tem primeru vaša zavarovalnica ne bo odobrila drugega pregleda, dokler se ne prepriča, ali je zdravnik pljuč videl pregled, ki ste ga imeli pred dvema tednoma, in meni, da je potreben dodatni pregled.
- Stalna ali ponavljajoča se storitev vam dejansko pomaga. Če imate na primer fizično terapijo tri mesece in zahtevate avtorizacijo še tri mesece, ali fizična terapija dejansko pomaga? Če počasi, merljivo napredujete, je mogoče dodatne tri mesece predhodno odobriti. Če sploh ne napredujete ali če se zaradi PT res počutite slabše, vaš zdravstveni načrt morda ne bo odobril nadaljnjih sej PT, dokler ne bo pogovoril z zdravnikom, da bi bolje razumel, zakaj misli, da še tri mesece PT vam bo pomagal.
Zahteva po predhodni avtorizaciji je način oblikovanja zdravstvenega varstva. Vaš zdravstveni načrt ureja plačljiv dostop do dragih zdravil in storitev, pri čemer pazite, da bodo edini, ki dobijo ta zdravila ali storitve, ljudje, za katere je zdravilo ali storitev primerna. Ideja je zagotoviti, da je zdravstveno varstvo stroškovno učinkovito, varno, potrebno in primerno za vsakega bolnika.
Zahteve glede predhodne odobritve pa so tudi sporne, saj lahko pogosto povzročijo zamude pri zdravljenju in so lahko ovira med bolniki in oskrbo, ki jo potrebujejo. Neprekinjene zahteve po predhodnem dovoljenju lahko zlasti pri bolnikih s tekočimi zapletenimi stanji, ki zahtevajo obsežno zdravljenje in / ali draga zdravila, ovirajo napredek pacienta in predstavljajo dodatno upravno breme za zdravnike in njihovo osebje.
ACA (Obamacare) in predhodno dovoljenje
Zakon o dostopni oskrbi, podpisan leta 2010, večinoma omogoča zavarovalnicam, da še naprej uporabljajo predhodno dovoljenje kot način nadzora stroškov in zagotavljajo učinkovito zdravljenje pacientov.
Vendar zdravstvenim načrtom, ki niso vnučeni, prepoveduje predhodno dovoljenje za obisk OB-GYN-a in omogoča pacientom, da izberejo svojega zdravnika primarne zdravstvene oskrbe (vključno s pediatri ali OB-GYN-ji). Prepoveduje tudi, da zdravstveni načrti zahtevajo predhodno dovoljenje za nujno oskrbo v zunajmrežni bolnišnici.
ACA tudi vpisnikom v nevnučene zdravstvene načrte omogoča dostop do notranjega in zunanjega pritožbenega postopka. Zavarovalnice imajo na voljo 15 dni (ali manj po lastni presoji), da se odzovejo na nenujno zahtevo za predhodno odobritev. Če zavarovatelj prošnjo zavrne, lahko pacient (običajno sodeluje z zdravnikom) vloži pritožbo, zavarovatelj pa ima na voljo 30 dni, da pritožbo obravnava.
Številne države so uvedle tudi lastno zakonodajo, ki omejuje čas, v katerem morajo zavarovalnice opraviti predhodne preglede dovoljenj. Nekatere države imajo zahteve za elektronsko predhodno odobritev zdravil, s katerimi naj bi bil postopek hitrejši in učinkovitejši. Toda predpisi državnega zdravstvenega zavarovanja ne veljajo za samozavarovane načrte, ki jih sponzorirajo delodajalci, saj jih namesto tega ureja ERISA na zvezni ravni.
Poleg tega zakon o enakosti duševnega zdravja in enakosti zasvojenosti iz leta 2008 prepoveduje zdravstvenim načrtom nesorazmerno uporabo zahtev za predhodno odobritev za duševno zdravje v primerjavi z njihovimi zahtevami glede zdravstvenih / kirurških koristi.