Vsebina
Enotni obrazec za obračun UB-04 je standardni obrazec zahtevka, ki ga lahko vsak institucionalni ponudnik uporabi za obračun zdravstvenih zahtevkov in zahtev za duševno zdravje. Tiskano je z rdečim črnilom na belem standardnem papirju. Čeprav so ga razvili centri za Medicare in Medicaid (CMS), je obrazec postal standardni obrazec, ki ga uporabljajo vsi zavarovalniški prevozniki.Nacionalni odbor za enotne račune in Ameriško združenje bolnišnic oblikujeta in spreminjata specifikacije za uradni elektronski nabor podatkov UB-04. Objavljajo priročnik UB-04.
Kdo lahko obračunava terjatve s pomočjo UB-04?
Vsak institucionalni ponudnik lahko uporablja UB-04 za zaračunavanje zdravstvenih zahtevkov. To vključuje:
- Centri za duševno zdravje v skupnosti
- Celovite ambulantne rehabilitacijske ustanove
- Bolnice s kritičnim dostopom
- Naprave za končno ledvično bolezen
- Zvezno usposobljeni zdravstveni domovi
- Laboratoriji za histokompatibilnost
- Agencije za zdravstveno varstvo na domu
- Hospic
- Bolnišnice
- Indijske zdravstvene službe
- Organi za pridobivanje organov
- Ambulantne storitve fizikalne terapije
- Storitve delovne terapije
- Storitve govorne patologije
- Verske nemedicinske zdravstvene ustanove
- Podeželske zdravstvene ambulante
- Usposobljene zdravstvene nege
Nasveti za pripravo UB-04
Če želite natančno in v celoti izpolniti obrazec, naredite naslednje:
- Pri vsakem zavarovalcu preverite, kateri podatki so potrebni.
- Prepričajte se, da so vsi podatki pravilno in natančno vneseni v pravilna polja.
- Vnesite podatke o zavarovanju, vključno z imenom pacienta, natančno tako, kot je navedeno na zavarovalni kartici.
- Po potrebi uporabite pravilne diagnostične kode (ICD-10) in postopkovne kode (CPT / HCPCS) z uporabo modifikatorjev.
- Za polje lokacije servisnega objekta uporabite samo fizični naslov.
- Vključite podatke o nacionalnem identifikatorju ponudnika (NPI), kjer je navedeno.
Podrobnejša navodila najdete na www.cms.gov ali www.nubc.org.
Polja UB-04
Na UB-04 je 81 polj ali vrstic. Imenujejo se kot lokatorji oblik ali "FL". Vsak lokator obrazcev ima edinstven namen:
- Lokator obrazca 1: Ime ponudnika računov, naslov ulice, mesto, država, poštna številka, telefon, faks in koda države
- Lokator obrazca 2: Ime, naslov, mesto, država, poštna številka in ID ponudnika plačil, če se razlikuje od polja 1
- Lokator obrazca 3: Kontrolna številka pacienta in številka zdravstvenega kartona za vašo ustanovo
- Lokator obrazca 4: Vrsta računa (TOB). To je štirimestna koda, ki se začne z nič, v skladu s smernicami Nacionalnega enotnega odbora za obračun.
- Lokator obrazca 5: Zvezna davčna številka za vaš objekt
- Lokator obrazca 6: Izjava od in do datumov storitve, zajete v zahtevku, v obliki MMDDYY (mesec, datum, leto).
- Lokator obrazca 7: Ni v uporabi
- Lokator obrazcev 8: Ime pacienta v obliki Last, First, MI
- Lokater obrazca 9: Naslov pacienta, mesto, država, poštna številka in koda države
- Lokator obrazca 10: Rojstni datum bolnika v obliki MMDDCCYY (mesec, dan, stoletje, leto)
- Lokater obrazca 11: Pacientov spol (M, F ali U)
- Lokater obrazca 12: Datum sprejema v obliki MMDDCCYY
- Lokater obrazca 13: Ura za sprejem z dvomestno kodo od 00 do polnoči do 23 do 23 ure.
- Lokater obrazca 14: Vrsta obiska: 1 za nujne primere, 2 za nujne, 3 za izbirne, 4 za novorojenčke, 5 za travme, 9 za informacije, ki niso na voljo.
- Lokater obrazca 15: Izvorna točka (vir sprejema)
- Lokater obrazca 16: Odtočna ura v enaki obliki kot vrstica 13.
- Lokater obrazca 17: Stanje praznjenja z uporabo dvomestnih kod iz priročnika NUBC.
- Lokator obrazcev 18-28: Pogojne kode z uporabo dvomestnih kod iz priročnika NUBC do 11 ponovitev.
- Lokater obrazca 29: Stanje nesreče (če je primerno) z dvomestno kodo stanja
- Lokator obrazca 30: Ni v uporabi
- Lokator obrazcev 31-34: Kode dogodkov in datumi z uporabo priročnika NUBC za kode
- Lokator obrazcev 35-36: Kode in datumi obdobja pojavljanja v obliki MMDDYY
- Lokater obrazca 37: Ni v uporabi
- Lokator obrazca 38: Ime in naslov odgovorne stranke
- Lokator obrazcev 39-41: Oznake vrednosti in zneski za posebne okoliščine iz priročnika NUBC
- Lokater obrazca 42: Kode prihodkov iz priročnika NUBC
- Lokator obrazca 43: Opis kode prihodka, številka izvzetja za preiskovalne pripomočke (IDE) ali popust za zdravila Medicaid NDC (nacionalna koda za zdravila)
- Lokater obrazca 44: HCPCS (sistem splošnega zdravstvenega kodiranja), stopnje nastanitve, HIPPS (sistem zdravstvenega zavarovanja)
- Lokater obrazca 45: Datumi servisiranja
- Lokator obrazca 46: Servisne enote
- Lokator obrazca 47: Skupni stroški
- Lokator obrazca 48: Nekrite dajatve
- Lokator obrazca 49: Page_of_ in datum ustvarjanja
- Lokator obrazca 50: Identifikacija plačnika (a) primarni, (b) sekundarni in (c) terciarni
- Lokator obrazcev 51: ID zdravstvenega načrta (a) primarni, (b) sekundarni in (c) terciarni
- Lokater obrazca 52: Objavljanje informacij (a) Primarno, (b) Sekundarno in (c) Terciarno
- Lokater obrazca 53: Dodelitev prejemkov (a) primarna, (b) sekundarna in (c) terciarna
- Lokater obrazca 54: Predhodna plačila (a) primarna, (b) sekundarna in (c) terciarna
- Lokater obrazca 55: Predvideni dolgovani znesek (a) primarni, (b) sekundarni in (c) terciarni
- Lokater obrazca 56: Nacionalni identifikator ponudnika obračuna (NPI)
- Lokater obrazca 57: ID drugega ponudnika (a) primarni, (b) sekundarni in (c) terciarni
- Lokator obrazcev 58: Ime zavarovanca (a) primarno, (b) sekundarno in (c) terciarno
- Lokator obrazcev 59: Bolnikovo razmerje (a) primarno, (b) sekundarno in (c) terciarno
- Lokater obrazca 60: Zavarovančev enolični ID (a) primarni, (b) sekundarni in (c) terciarni
- Lokator obrazcev 61: Ime zavarovalne skupine (a) primarno, (b) sekundarno in (c) terciarno
- Lokator obrazcev 62: Številka zavarovalne skupine (a) primarna, (b) sekundarna in (c) terciarna
- Lokator obrazcev 63: Koda dovoljenja za zdravljenje (a) Primarno, (b) Sekundarno in (c) Terciarno
- Lokator obrazcev 64: Kontrolna številka dokumenta, imenovana tudi interna kontrolna številka (a) primarna, (b) sekundarna in (c) terciarna
- Lokator obrazcev 65: Ime delodajalca zavarovanca (a) primarno, (b) sekundarno in (c) terciarno
- Lokater obrazca 66: Diagnostične kode (ICD)
- Lokater obrazca 67: Glavna diagnozna koda, druga diagnoza in prisotna ob sprejemu (POA)
- Lokater obrazca 68:Ni v uporabi
- Lokator obrazcev 69: Sprejem diagnostičnih kod
- Lokater obrazca 70: Razlog za pacientove kode za obisk
- Lokater obrazca 71: Koda potencialnega plačilnega sistema (PPS)
- Lokater obrazca 72: Koda zunanjega vzroka poškodbe in indikator POA
- Lokator obrazca 73: Ni v uporabi
- Lokater obrazca 74: Druga koda in datum postopka
- Lokater obrazca 75: Ni v uporabi
- Lokater obrazca 76: NPI ponudnika, ID, kvalifikacije ter priimek in ime
- Lokater obrazca 77: Operativni zdravnik NPI, ID, kvalifikacije ter priimek in ime
- Lokator obrazca 78: NPI drugega ponudnika, ID, kvalifikacije ter priimek in ime
- Lokater obrazca 79: NPI drugega ponudnika, ID, kvalifikacije ter priimek in ime
- Lokater obrazca 80: Opombe
- Lokator obrazcev 81: Taksonomska koda in kvalifikator
- Deliti
- Flip
- E-naslov